医療過誤事例報告　 水頭症患者が遷延性意識障害となった事例　

 

相手方医療機関　岩手県立宮古病院

平成２９年４月１７日　示談交渉により和解成立。

 

１）事案の概要

患者は３０代女性。

乳児期先天性水頭症のためV-Pシャント術（注：脳室−腹腔シャント）を受け，その後も適宜シャント再建術を受けていた。

平成２７年５月に腹痛のため，相手方病院を受診。CTにてシャント腹側チューブ先端を内包する嚢胞が認められた。脳室拡大所見もあり，シャント不全にて入院。手術によりシャントチューブを引抜き外ドレナージとしたところ，腹部膨隆は消失。

翌日，外部ドレナージとしたチューブの接続部が外れ，医師はこれを結紮。その後頭痛等の症状が見られ，意識障害が進行し，呼吸停止となる。

６月に撮影されたCTでは全脳虚血疑い，以降遷延性意識障害（植物状態）。

１０月５日V-Pシャント再建するも，同月２０日には感染が疑われ，外部ドレナージとする。同月２３日にくも膜下出血となり，同月２６日死亡。

 

２）争点

�@シャント不全に対する処置として嚢胞を開窓して内部の髄液を排出すれば足りたか，シャントチューブを抜去する必要性の有無，�Aシャントチューブを結紮することで脳圧亢進を来したかどうか，�B結紮後の患者の症状から，髄液が脳内に過剰に貯留している可能性を考え，結紮部分を開放し，外部ドレナージをすべき義務の有無

 

３）結果

５０００万円で示談成立。