- 〔井上医療部長〕
-
では、時間が押してますので、
そろそろ第２部の医療相談を始めたいと思います。
Ｎ副会長がＡＳには良くないというタバコを吸いに行ってます。
ま、後は自己責任ですから。それもちょっと話題に出ます。
時間がないので急いでいつもの早口で行きます。
もし個別にしてもいい質問は、後で個別にお受けしたいと思います。
皆さんもうご存知だと思いますが 生物学的製剤、
抗ＴＮＦαという新しい薬が、
去年、日本でも関節リウマチに対して適応、
つまり保険認可になりました。
効く人にはすさまじく良く効いて、
痛くて寝てた人が２，３日後には歩いていたという話を聞くぐらい
良くなる薬が出ました。
強い薬ですけど、実はもうだいぶ前からＡＳにも良いんじゃないか
ということで、ヨーロッパやアメリカやカナダでは、
適応症として認可されていて、ＡＳにもうかなり使われています。
まだ経過観察期間が短いのですが、
有効だったという報告がたくさん出ています。
日本での認可は、まだまだずっと先なのかも知れませんが、
この話は、ＡＳ診をやっていてもインターネットで調べた患者さんが
良く聞いてきます。
インターネット見れば下手な医者よりずっと詳しくなってしまうので、
あえてここで説明する必要もないのでしょうけど、
よくなる人は本当によくなるんですよこれ。
日本でも、ＡＳに対しても、必ずや使われる方向に行くと思います。
たまたまこの会の賛助会員で、この抗ＴＮＦαで
クローン病と関節リウマチに認可されている商品名レミケード®、
これにお詳しい近藤宏明先生が今日いらっしゃってるんですね、
ちょっと時間ないんで大体の概要をお話して頂こうかと思います。
ご紹介します。内科のお医者さんなんですけどレミケード®に
造詣の深い近藤先生です。
よろしくお願いします。
- 〔近藤宏明賛助会員〕
- 皆さん初めまして。
私、実はリウマチの専門家でもクローン病の専門家でもなくて、
ひょんなことからこの薬に関ることになりました。
専門は一応消化器内科なんですけど、訳がありまして、
この薬と関わることができまして、ＡＳという疾患に抗ＴＮＦα剤、
欧米では治験がもう行われてまして、
「らくちん」の第１５号の中で
「ＡＳの新しい治療」
ということで書かせて頂いたのが私です。
だいたい一年ほど前の情報で書いたものがこれなんですが、
インフリマキシブという薬とエタネルセプトという薬と
アダリニマムという薬、この３剤が出てて、
今もこの３剤であることに変わりはないのですが、
去年の春先、５月ぐらいにＡＳに対してエタネルセプトという薬が
適応になりました。
これはアメリカで初めてＡＳ対してＦＤＡ（米国食品医薬品局）
が承認したという薬です。
その後、インフリマキシブという薬がつい最近
ＦＤＡに承認申請を出したという話を聞きました。
ということでＡＳに対するこのような生物学的製剤、
先ほど井上事務局長からもお話があった通り、
ヨーロッパではもう適応が通ったものもあるみたいですけど、
アメリカでも徐々にＡＳの生物学的製剤による治療が
行われるようになってきました。
治験でかなり良い成績が出たということで、
実際に臨床の現場に下ろされて使われるという状況に
もうなって来ました。
日本では一昨年、クローン病に対してまずインフリマキシブ、
商品名はレミケード®ですが、この薬が適応になって、
昨年は関節リウマチに対して抗ＴＮＦα治療として
同じレミケード®が適応になりました。
現在、全国でクローン病の患者さん約800名、
関節リウマチ患者さん約4,000名にこの薬が使われているそうです。
クローン病の場合はＡＳと同じように非常に患者さんが少ない疾患
ということで、他に治療薬がないということもありまして、
認可にはあまりいろいろなこと言われなかったみたいなんですけど、
関節リウマチに関しては皆さんご存知の通り、副作用、
つまり安全性ということでいろんな議論をかもし出して、
実際にそういう問題と戦いながら使われている、
今そういう途上にある薬です。
それでですね、まずどうしてこのような薬が効くのかということは、
僕は「らくちん」に、もうちょっとやさしく書けば良かったかな
と思うんですが、こういうふうな話をすると
非常に長い話になるものですから、
振り返って読んで頂ければそれで結構だと思います。
ＡＳや関節リウマチ、ＡＳも含む血清反応陰性脊椎関節炎、
そういう類の病気は、ＴＮＦαという体の中にある
サイトカインと呼ばれる炎症を起こす物質のバランスが
崩れて起きると言われてますが、抗ＴＮＦαは
そういう物質を選択的に抑えてやるとか、
あるいはそういう物質を作る細胞を壊してやるとかいう操作をして、
慢性炎症を主体とした病気を抑えるという働きをします。
しかし、ＴＮＦαという物質は、
こういう慢性炎症を起こす働きの一方で、体の感染症を抑えたりとか、
あるいは悪性腫瘍の発生をどういうわけか判らないのですが
抑えたりとかの作用もありますので、結局、
抗ＴＮＦα製剤がそういう物質を押さえると、
逆に細菌やウイルスに感染し易くなるといったこととか、
今まで当たり前のように体内にいた病原体が感染症を起こす可能性が
出てきてしまうという訳です。
まぁ必ず起こすという訳ではありませんが、起こす可能性が出てくる。
後は膠原病のような症状が出たり、悪性腫瘍が発生する可能性もある。
つまり副作用です。
世界では50万人以上の人達に使われていて、
まだそれほどたくさんの人達に悪性腫瘍の発生があった
という報告はないようですが、感染症と違って、
この悪性腫瘍発生の危険性については
長い眼で見ていかなければなりません。
今後、だんだんデータが集まって、悪性腫瘍がどのくらい出るか
というデータも出てくると思いますので、
注意事項としてはっきり示されて来ると思います。
ＡＳに関しては欧米ではそういうような状態で、
ここ１，２年で主要な薬剤として、
エタネルセプトとインフリマキシブが適応になった訳です。
つい数年のことです。
先日の「日本脊椎関節炎（ＡＳ）研究会」で
その講演があったということです。
このように、海外では既にＡＳに対して新しい治療薬
となっているということもあって、この薬の適用疾患に
ＡＳは入ると言えます。
いくつか懸念される事項として、さっき言った副作用だとか、
効く薬といっても根治療法ではないものですから
投薬を多く続ける必要があるのかないのかの判断がむずかしいとか、
それに薬自体が非常に高価だとか、
薬の性質を考えると、これらがまず最初にありきと
いう問題なんですけども。
生物学的製剤といって
今まで皆さんが普通に飲まれている薬とは位置づけが違うんです。
皆さんが飲まれているのは化学合成品という薬ですけれども、
生物学的製剤というのはバイオ細胞や細菌に作らせる薬なので、
当然そういう製品を維持し管理し、販売し、
それからそこそこの量を生産する手間隙が非常にかかるんです。
お金がかかるという以上に非常に手間隙がかかるというふうな製剤で、
まぁ理科系の大学に進んだ人は判るかもしれませんが、
実験室で培養した細胞であるとか細菌を薬に使うということを
イメージしてみると、これがいかに大変なことであるかというのが
判ると思います。
そういう非常に大変な苦労をしながら作っている薬で、
しかも医薬品としては一つの性質をずっと保たなければならない
というハンディキャップ、ゴールデンルールがありますので、
メンテナンスにも非常に苦労や手間が多い薬であります。
だからお金がかかるのは当然であるし、
効果が持続しないというのは、
もうちょっと続けばいいなと思うんですが、
これはしょうがないことかもしれないんです。
あと副作用に関しては、日本では、今だいたい両方の疾患で
5,000人ぐらいの患者さんに投与されてますので、
だんだん副作用に関するデータも集まりつつあるようです。
実際に投与された人に副作用が出た人もいるんですが、
評価としては思ったより安全であると評価する先生もいます。
しかし、中には結核であるとか、あるいは投与したあとの
アレルギーみたいな反応といった副作用が出てしまうのが
困りものだと考える先生もいます。
このように、まだ医者によって賛否両論があるようです。
というような感じで、ちょっと取り留めのない話ですけど、以上です。
- 〔井上医療部長〕
- 有り難うございました。
関節リウマチ（ＲＡ）やＡＳとかでは、
関節の中を裏打ちしている滑膜とか、
血液中にサイトカイニンという炎症を起こす特殊なアミノ酸である
ＴＮＦαという物質が増えてることがわかって来ました。
だから、そいつが悪さをやっているのだから、そいつをやっつけるとか、
それが出来ないようにするというのは、実に理にかなった治療法です。
でも、炎症だけを抑えてくれればいいのですが、
他の正常なものや静かにしている物にまで作用しちゃう、
まぁ、薬の宿命なんですけどね、そういった薬です。
高い高いっていう話でしたが、近藤先生、いくらぐらいなんですか？
例えばエタルセプトという薬は、
だいたい週に２回打って３ヶ月で100万、保険を使わないとそのぐらい、
健康保険使っても30万ぐらいですね、
それからレミケード®は１本11万円ですよね？
- 〔近藤賛助会員〕
- 100ミリグラムで11万円です。
で、２週間、４週間、６週間と静脈注射しますから、
まぁ何十万の単位ですね。高いんです。
- 〔井上医療部長〕
- いずれ安くなるんですかね？
- 〔近藤賛助会員〕
- いっぺんついた薬の値段っていうのは下がってはくるんですけど、
下がるまでにはそこそこ時間がかかるということが考えられます。
- 〔井上医療部長〕
- それから副作用、
これは主作用が強ければ副作用が強いのが当たり前なんですが、
一番有名なのが感染症、その中でも特に日本人に多い結核ですね、
これが新たにというか、我々は昔、結核に自然感染かまたは
予防接種で感染してますから、その再燃ということです。
免疫能力の落ちたお年寄り、これが危ない。
結核は、実際どのくらい報告されてるんですかね？
- 〔近藤賛助会員〕
- 関節リウマチに関してはインフリキシマブ（レミケード®）が
先陣を切って使われ始めたんですが、これまで使われた3,000例の中で
結核は９例報告されてます。
それで、インフリキシマブを売っている会社が
「投与に際しての注意事項」ということで結核の発症（再発）に
非常に注意を払ってます。
例えば、使用前、使用中にも定期的に胸のレントゲン写真を
撮って下さいとか、ツベルクリン反応をして下さいとか、
そういうのを組み合わせて結核を予防して下さいと言ったにもかかわらず、
そのチェック漏れなんかで結核が出てしまったのが
ほとんどだと言われています。
- 〔井上医療部長〕
- 日本ではＡＳに使ったという実例は発表されてますか？
- 〔近藤賛助会員〕
- 僕はまだ公表されたのは知らないんですけど。
- 〔井上医療部長〕
- ＡＳ診に来た患者さんか事務局に電話があった患者さんが２人、
その治療を受けたという人がいましたが、
１人はものすごく良くなったって喜んでました。
もう一人はまだはっきり判らないいと言ってました。
この間、日本脊椎関節炎（ＡＳ）研究会で講演したアメリカの教授は、
「素晴らしい、副作用なんかほとんどない、あなた達が思ってるほどないぞ」
というニュアンスでしたけどね。
例えば、当初、副作用として言われていた悪性リンパ腫ですか、
あれは思ったよりは無いぞっていうのは本当ですかね？
- 〔近藤賛助会員〕
- どうですかね、思ったほど無いというよりは、
それほどは多くないようです。
- 〔某会員からのインターロイキン、サイトカインという言葉についての話〕
- 〔井上医療部長〕
- インターロイキンというのは、今言われたサイトカインの一種です。
ＴＮＦαというのもサイトカインの一種なんですね。
ただインターロイキン何とかって番号がついているのは
ＴＮＦαとは別のものです。
１対１の対応じゃなくてインターロイキンの仲間です。
インターロイキンはいろんな番号がつけられているんですけど、
25，6個あるみたいですね。
マニアックな方でしたね。
リウマチではインターロイキンの１番と６番が関節液の中に
多く出ると言われてます。
関節リウマチの治療薬としてインターロイキン６のブロッカーを、
今、阪大グループが研究開発中です。
これは期待できるかもしれないです。
それかメトトレキサート（リウマトレックス®）。
もともとは抗ガン剤で免疫抑制ですね。これもＡＳに対して、
特にリウマチ内科によって使われてますね。
ＡＳでは健保が通りませんから、関節リウマチという診断名で使ってます。
でも最近は、ＡＳに対する効果について疑問視する意見も出ています。
これを使ってなかなか治らない人が、
これと併用して抗ＴＮＦα剤を使います。
相当重症な人でなければ今の状況では使えないという薬です。
抗ＴＮＦα剤を、僕が今診療している患者さんでは
使っている人はいないんですが、欧米で使って良くなったという中でも、
その率は、６割から７割程度、一方、必ずコントロールといって
比較対照群として薬を使わないで見ているグループでも、
２，３割は良くなっているんです。
プラセボ（偽薬）効果って言うんですけど。
つまり、２、３割は何にもしないでも自然経過として良くなるんです。
特に、ＡＳの場合は、皆さんご存知だと思うんですけど、
ものすごく症状の波が大きくて、
放っておいても時間が来ると良くなる人がけっこういるので、
そういう人のことを考えると、
痛みが強いからと言って焦って使わないほうが良い、
まずは普通の痛み止めNSAID、
それでダメならアザルフィジン®やステロイドを使ってみる。
欧米の教科書にはＡＳにステロイドはほとんど期待できない
と書いてあることが多いんですが、私の経験では、
かなり効く人がいますので決して捨てたもんじゃない。
それでダメならリウマトレックス®、それでも、本当に重症で動けない、
熱もある、血液の炎症反応値も高い、ＣＲＰが５だとか６だとか、
それで体力も免疫力もある若年者には最後の切り札で抗ＴＮＦα剤
・・といったように、段階的に使っていくべきだと思います。
ＡＳと診断が下された若い人に、すごく効くからといって
最初から使うにはちょっと怖い薬だなということです。
ただし一方ではですね、ＡＳというのは40歳ぐらいになると
だいたいピークを過ぎて鎮静化に向かう訳ですから、
強い薬を一生涯使うということはあまりない訳で、
それなら、20、30代の働き盛りの恐ろしく痛いときにですね、
根治療法ではないものの抗ＴＮＦαのような強力な薬で痛みを軽くして、
ＡＳには絶対良いという運動や社会活動を積極的に行えるようにしておく
・・という意味から、この薬はかなり価値があるという考え方もできる訳です。
鎮静化までの時間稼ぎ、人生を謳歌すべき働き盛りの年代に
使うというのも意義あることじゃないかと思うんです。
いずれにしても、こういった強い薬の使い方には
リウマチ内科医の方が整形外科医よりよほど慣れていますから、
自分でも書物やインターネットなどで十分勉強して、
この薬の性質や治療法につきよく勉強して、
リウマチ内科医に本当に必要かどうかじっくり質問・相談した上で、
そして使い始めたら、定期的に血液検査とかレントゲン検査で
入念なチェックを行いながら、そして患者自身も咳が出るとか、
発熱とか倦怠感や湿疹などの自覚症状に十分留意しながら、
つまり医者と協力しながら、いや患者が主役となって
慎重に治療して行くということが大切であるということです。
あとどなたか、たえば主治医からどうだ？と、
今、言われてる人はいらっしゃいませんか？
- 〔会員〕
- はい・・・私、去年も先生に相談したんですけど、
家の子供はリウマトレックス®を週に４カプセル、
それでＣＲＰがなかなか下がらないというので、
去年も一応レミケード®勧められたんですけど、
ちょうど去年の東京の会合のときにお伺いして、
やっぱりちょっと不安で、
そのままもう少し様子を見たいと言ってるんですね。
今、26歳で。今、リウマチ内科の先生で、
元々腎臓も悪いのでそういう専門の先生についていますが、
その先生は信頼できるんですが、それに平行して、
わたしは富山県なので、富山医科薬科大学の漢方薬系に通わせて、
漢方薬の八味地黄丸を処方して頂いてるんです。
そしたら先程おっしゃったみたいに波があるので、
たまたま今ひどい時期を乗り越えた時期かもしれないんですけど、
ここ一ヶ月ほどは、
リウマトレックス®はそのまま続けてるんですけど、
安定してきてあまり痛くない。
日によってはロルフェナミン®（ロキソニン®）
も使ってるんですけど痛み止めとして。
それを飲まなくても辛抱できる日があると本人は言ってますので、
わたしとしては、リウマトレックス®も効かない、
レミケード®を薦められるというほど悪いのかなと思うんですけど、
なんとかこのままでもう少し情報がたくさん出るまで、
お金の問題もありますけど、
絶対安全とか判るまではもう少しやり過ごそうかなと思ってます。
- 〔井上医療部長〕
- 絶対安全になるまで待つというのは無理ですね。
専門家にキッチリ管理をしてもらいながら使えば、
そしてピタリ合えば、さらには運良く副作用が出なければ、
実に素晴らしい薬なんですよ。
その先生は、勧める時、どういうふうに言われたんですか？
- 〔会員〕
- リウマトレックス®を使ってもあまり効果があがらない、
炎症反応も下がらないし、痛みも薄らいで行かないので、
これ以上リウマトレックス®を増やす訳にはいかない、
だからレミケード®・・と、
去年の６月か７月頃に勧められたと思うんです。
その段階で本人が聞いてきて
「こういう新しい薬がある、お金も掛かるけど、
それと副作用が、結核の感染とかのおそれがあるので
慎重な使い方をしなければならない」
というふうに言われたんだけどと。
お母さん、総会に行って井上先生に聞いてきます、
それまでちょっと待ってもらってと言って、
今までちょっと決断できないというか、怖くて。
もともと腎臓の病気を持ってるので、
それはネフローゼだったり、慢性鼻炎になったりで、
そちらの負担も心配なんで、もうしばらく。
お医者さんも「あぁ、経済的な問題で困ってるのかな？」
って言う感じなのかもしれないんですけど、
強いてその後何度も勧められるということは無いんです。
漢方薬のせいで落ち着いてるのかもしれないんですけど、
何が効いてるのか今のところ私も解からない。
去年相談した時と違う漢方薬を使ってたんですけども、
それも効果が無くて、八味地黄丸にしたら安定してるみたいなんです。
針もやってみた事があるんですけど、針治療の間、
じっと寝てるのが耐えられない、
昔、高校時代受けた時はあっという間に痛みが薄らいだんですけど。
- 〔井上医療部長〕
- 近藤先生、このような患者さんについて、率直なご意見は？
使ったら良いのか使わないほうが良いのか？
- 〔近藤賛助会員〕
- ネフローゼと言われてましたよね？
- 〔会員〕
- ネフローゼは２歳半の時と中学１年生の時と。
- 〔近藤賛助会員〕
- 腎臓の働きには問題があるということですね。
- 〔会員〕
- あります。
- 〔近藤賛助会員〕
- 他の薬、例えば、関節リウマチであればDMARDsという、
抗リウマチ薬ですね、ステロイドであるとか、
あるいはリウマトレックス®以外いくつもある
免疫抑制剤であるとかで治療していくんじゃないかと思うんですが、
漢方薬というやり方を除いての話しですけどもね。
ですけども、どの薬もやっぱり免疫抑制剤なんかであれば
腎臓に負担がかかる薬ですし、抗リウマチ薬とか、
ＡＳの皆さん普段お飲みだと思いますけどNSAIDsと言われる
非ステロイド系抗炎症薬（消炎鎮痛剤）ですか、
そういう薬なんかも腎臓や肝臓に負担がかかる薬です。
そういう観点から見ると生物製剤っていうのは
外国で使ってる先生とかですね、あるいは国内でとか、
先日、皮膚科の学会が金沢であって、
そこで症例で出されたものの中で、
糖尿病ではステロイドはそんなに使えないとか
腎臓が悪くて免疫抑制剤が使えないと言う方でも
最終的な手段として生物製剤のレミケード®
を使ってひどい乾癬を治したという報告があったんですけど、
そういう使われ方もある。
生物学的製剤というのは副作用ということが
非常に前面に出て宣伝されてしまってるみたいで、
例えば感染症になるとか、
あるいは悪性腫瘍になるとかというふうなことが宣伝されてますけど、
腎臓とか糖尿病のように根本的な問題を持ってる人には、
むしろ使い易かったりするという報告もあるようです。
- 〔井上医療部長〕
- 近藤先生の印象では、抗ＴＮＦα使ってみる
価値はあるんじゃないかと、
ちゃんとした管理の元でやってみたらというような印象ですか？
- 〔近藤賛助会員〕
- 僕はそう思います。
- 〔井上医療部長〕
- 先生が、もし今の人の担当医だったら勧めますか？
- 〔近藤賛助会員〕
- 私ですか？
私が担当だったら他の治療で逃げるよりも生物製剤という治療を
選択するのではないかと思います。
- 〔井上医療部長〕
- 先生の息子さんだったら？
- 〔近藤賛助会員〕
- 私の息子だったらですか？
やると思います。
- 〔井上医療部長〕
- そういうふうに言う先生だったら信頼できますよ。
- 〔会員〕
- わかりました。
- 〔近藤賛助会員〕
- もう一度その先生に、よくお話しを聞いていただいたらどうでしょう？
- 〔会員〕
- わかりました。有り難うございます。
- 〔井上医療部長〕
- 僕は切った張ったの整形科ですから、また自分も患者ですので、
今現在では、諸手を挙げてお勧めする気になかなかなれない。
勿論、僕自身にも、もう50過ぎてある程度鎮静化したから、
痛みはあるけどそれをさらに軽くするためということで、
自分自身には使う気はないです。
ＡＳで痛みをゼロにするって言ったらとんでもない話しになりますから、
10のうち３か４でなんとか我慢できるところまで、
体操でも水泳でも、漢方薬でも鍼灸でも、お風呂でも、
非ステロイド系抗炎症薬でも、何でも良いですよ、
我慢できる範囲まで軽減すれば、そこをゴールとしてあとはお付き合い
・・というポリシーが僕にあります。
だから、今後、僕自身は勿論、患者さんにも
多分使わないんじゃないんかと思います。
でも今でも、人生の大事な時、抗ＴＮＦαを使って
症状を和らげてあげられたらなぁと言う若い患者さんが２、３人いるんです。
患者さんが納得・同意してやるというなら、リウマチ内科医に任せて、
レミケード®による治療を受けてもらおうかと思ってます。
それともう一つ、関節リウマチで、この薬はね、
リウマトレックス®もそうなんですが
骨や軟骨が壊れるのも防げるというのが判ってきたんですね。
つまりこの薬で、病気の本質的な流れを変えることができるという訳です。
ところが、ＡＳでは、骨や軟骨が壊れるというよりは
骨ができてくっついちゃうんですよね、そしてこの期間は、
初期のリウマチのように２～３年の単位でなく10年、20年なんですね。
だから、このレミケード®によって靱帯が骨化するのを、
あるいは関節が固まるのを防げるのか、背骨が曲がっちゃうのを防げるのか、
防いだのか・・というデータはまだ出てない。
リウマチ性疾患ということでは同じですが、
関節リウマチとＡＳでは随分違うところがあるんで、
この薬を使うに当たっては、
リウマチと全く同じには考えられないんじゃないかと思うんです。
しかし欧米では病状が改善して患者さんが楽になった、
血液検査データも良くなったという報告がどんどん出されていますので、
決して無視できない、症例をよく絞って検討して、
専門医の厳重な管理下にやれば、素晴らしい薬であるということになります。
インターネットを見れば、ＡＳと抗ＴＮＦαで検索すれば
何十個って出てきますから、患者本人が一生懸命勉強して、
いろんなことをお医者さんに聞いて、お医者さんからちゃんと答えが返ってきて、
それで信頼できるなら、そのお医者さんの管理の元でこの薬を使ってみる
・・というのが結論ですかね。
近藤先生、有り難うございました。
時間が無いので、まだなにかあれば個別に近藤先生のところに聞きに行って下さい。
で、他にも医学的質問があるんですよね。どうしようかな。
個別にしましょうか？
それとも例の早口で５分でやっちゃう？
早口でやっちゃいますか？
折角だからね。
ぶっけ本番で行きますからね。
「リウマトレックス®、主人が使ってます。
医者からは服用中と服用を止めて一年間は避妊するようにと言われてます」。
このリウマトレックス®は妊娠に危険と言われてます。
ご主人がこの薬を止めて一年間、子供を作るなと言われてるということですが、
実はこの薬の能書きを見ますと、男が服用すると精子に異常を起こすんで、
先天性奇形が出る可能性が高まるんですが、
薬品説明書では中止して３ヶ月後で良いと書いてあります。
でも、もしも赤ちゃんに異常が出た時、だいたい両親はあの薬のせい、
あの医者が悪いって考えるものだから、
医者の方も防衛反応で安全係数をかけて少し大げさに言うんでしょうね。
女の人が飲んでる場合、むしろ１ヶ月で良いと書いてありますね、
次の月経周期まで止めれば良いと書いてあります。
次ですが、
「私が効く薬はボルタレンSR®ですが、
急に下痢が始まって困ってます。よく腸の病気になり、
薬との関係があるんですが、今まで腹膜炎を三度やってます。
今回も４、５日前から下痢が始まりました。
ランツジール®、これインドメタシン系、を飲んでます。
インテバンSP®（これもインドメタシン系）、
を飲みましたが効きが今ひとつです。ボルタレンが今、一番良いです。
サイトテックという消炎鎮痛剤が胃を荒らすのを抑える薬ですね、
それを日に二回飲んでますと。で、じきに下痢になり、一錠だとなりません」。
サイトテックという痛み止めによる胃腸障害を抑える薬で
下痢がでるということはあり得るんですね、
インテバンでも下痢がでる可能性があるんです。
それから、ＡＳ患者もよく調べると、
軽いけどクローン病性の変化が60％ぐらいに
見られるなんていう報告もあるくらいですから、
クローン病の可能性もあります。
一つ一つ考えて行くんですね。
ボルタレンで出たら、ボルタレンを休んでみて、
下痢が止まれば犯人はボルタレンですね。
それからサイトテックという胃の薬を使って下痢をしたら、
それかも知れない。
ちょっと止めてりゃ良いんですね、どっちも止めたって、
すぐ死ぬとか胃に穴が開くっていう訳じゃないんだから。
絶対使い続けなければ生命に係わるという心臓の薬や
糖尿病のインシュリンとは違うんだから。
全部止めても下痢するんだったら、
クローン病も含めて他の内蔵疾患かもしれないんで、
消化器科で大腸ファイバーや注腸造影検査で調べてもらうべきです。
最後には、過敏大腸症候群というような心因性の下痢もありますよ。
こうやって一つずつ理詰めで考えていけば
そんな悩む事はないんじゃないかと思います。
次です、
「ステロイドを一年ぐらい飲んでますが、副作用のほうは大丈夫ですか？」
これは量によりけりです。
20㎎以上を何ヵ月も連用すると副作用がでる可能性が高くなりますが、
一般的には7.5mg以下か５mg以下といった、
普通人が自分でつくり出している量以下なら、
そんなに副作用は出ないとされています。
つい最近、５mg以下だって骨粗鬆症になって骨が潰れる確率が
高くなるというこわい報告も出て、内科医は、骨粗鬆症の薬、
アルファロール®とかロカルトロール®とか、
新しいところではボナロン®とかフォサマック®とかを
併用することが多いようですが、あくまでも可能性・確率の問題です。
それよりも転ばない、踏ん張らないよう注意する方がずっと大事
だと思うですけどね、整形外科医としては。
ただ、勿論、余計に飲まないに越したことはないし、
少なければ少ないほどいいんだけど、十分な効果が出ないなら意味がない。
効いてないのに、痛みが軽くならないのに、止めても変わりないのに、
漫然と飲んでるのは「百害あって一理無し」です。
クスリの反対はリスク、危険だからね、
必ずプラス面とマイナス面両方あるんですから、
あくまでもそのバランス、天秤で決めていくべきです。
どんな薬でも、広く言えば医療行為全てで、
マイナス面がゼロということはありえないんです。
そのマイナス面に目をつぶってもプラスが大きい時に
薬を使うというのが原則です。
だからちょっと腰が痛い時に、ステロイドは使う必要なんてない、
勿論、さっきのレミケード®なんてもってのほか。
そういうのが薬の使う原則です。
だから、ステロイドを１年以上飲んでて、
効いててすごく楽？、
学校にも仕事にも行けて使う前よりも人生楽しめる？、
止めると必ず痛みが強くなる？、
それなら副作用に目をつぶって使ったら・・ということです。
簡単に言えばですね。
だけど、それほど効いてる実感がない、
それなのに副作用が怖いからビクビクしながら飲んでるというのは最悪です。
このことを頭に入れおいて下さい。
ただし、一般の痛み止めはもう効いてないなと思ったら
すぐに止めてもいいけど、ステロイドだけは医師の指示に従って
少しずつ減らさなければなりません。
そういう薬ですステロイドって。
でも、妊娠中の痛み止めとして一番安全なのは、
世の中でその副作用が恐れられているステロイドなんですね。
みんな一長一短、これがクスリです。
オールマイティのものなんてありません。
次、
「頭痛がする時に病院で処方をされてる消炎鎮痛剤と
市販の頭痛薬とを飲んでも良いのでしょうか？」。
一般向けの薬の本には、カゼ薬や頭痛薬には同じ様なものが
入ってるから一緒に飲んじゃいけませんと書いてありますが、
頭痛の時とか風邪の時とかに飲むのは短期間ですよね、
一年も飲むわけじゃないんだから、
そんなに心配することはないと思います。
市販の薬の中にはちょっとしか入ってませんから、
だから薬屋さんで売っても危なくない訳です。
薬屋さんのは、病院ででる薬よりは安全な量だから
それほど怖がることは無いと思います。
ただお医者さんに聞けば、もしも何かあったら困る、
だから防衛として必ず「一緒には飲むな」と言うでしょうね。
実際は我々医者自身は平気で飲んでます。
短期間なら、あまり心配することはないと思います。
ただ、違う痛み止めを飲んでも、効果が倍増することは
ないとされています。それでいて副作用の可能性が高まる訳です。
だから、一般的には、非ステロイド系抗炎症剤の併用は
良くないと言われています。
こういう話、私自身が医者としての防衛のために、
キッパリ言えないところが辛い。
「自然の老化現象による痛みとＡＳの痛みとの違いが判りにくい」。
そりゃ確かにそうです。年とったら僕にも判りません。
今、思いつきましたけど、「動くと痛みが軽くなる」のがＡＳの痛みの特徴、
老化現象は動くとけっこう痛いかも。そんなことはあるかも知れません。
僕みたいに老化とＡＳを両方経験してくると、
だいたいは区別がつきますけどね。これは経験してみないと判りません。
「薬は痛みがひどい時に飲んでます。
痛みがあまりひどくない時でも飲んでいたほうが良いのでしょうか？」。
これは医者の中でも意見が分かれるところですが、
さっきから言うように痛み止めは単なる表面的な治療、
痛みを和らげるだけの治療で、病気を元から治してる訳じゃないですから、
痛みがないとき、我慢できるとき、
ある程度動ける時は飲まなくても構わないというのが主流です。
昔は、「リウマチでもＡＳでも病気が治癒した、
炎症がなくなった訳じゃないんだから、
痛みが無い時でもずっと飲んでろ！」というお医者さんも多かったんですが、
最近ではあまり言われません。
糖尿病の症状が全然無いからインシュリンを
止めても良いというのとは違います。
「遺伝について。子供が三人出来たんです」。
遺伝について長くなりますけど、
療養の手引きに書いてあります。
ＡＳじゃない両親から生まれる子供より、
どっちかがＡＳの両親から生まれる子供の方がある程度は
ＡＳ発症の可能性が高いのは確かですね。
でもこれは高血圧のお父さんの息子が高血圧になり易い、
肥満のお父さんから肥満の息子、細面のお父さんからは細面の息子、
さらには胃ガンや肺癌のお父さんの息子はやはりその確率は高め
・・といったことと同じ、そのくらいの感覚と思っていて下さい。
遺伝病じゃないんです。そんなに怖がることではないんだけども、
もしなったら恨まれたら困るから、医者としては、
子供をつくることについては自分で考えなさい、
それぞれの人生観です・・と言う訳です。
それから
「タバコについて。どないしてもこないしても止められません」。
止めなさい！……ってまぁそんなことないんですけど、
タバコ吸わなかったらひっくり返っちゃうんだったらそうですけど、
さっきも言ったようにマイナスとプラスの問題ですからね、
僕は絶対タバコを止めろと患者さんに言ったことはありません。
タバコを吸わないとイライラして仕事にならないとか、
人の首絞めたいって言うんだったら、
それは飲んだ方が良いんじゃないってことですから。
北欧で、タバコを強制的に止めさせたグループの方が
余命が短かったなんて報告も出ましたけどね。
吸いたいのに吸えないストレスが原因だそうです。
ただ医学的にはこんな体に悪いという証拠が
あがっているものは他にないんじゃないですか。
肺癌以外の癌の確率も高まるのはデータではっきり出てますし、
動脈硬化、心筋梗塞、脳梗塞その他いろいろ、
一見関係ないような椎間板ヘルニアでさえも
喫煙者の方が発症率が高いことがわかっています。
特に我々は、ＡＳのために胸郭が人より動かないんだから、
普通でも肺に空気が十分入っていないんだから、
それでタバコを吸って中から慢性気管支炎や肺気腫を作っていたら、
カゼをこじらして肺炎になってしまう確率が高いなんてことは
素人でもわかることだと思います。
それから、骨折なんかで全身麻酔で手術しても、
術後肺炎になり易く、喀痰排出力が弱まっている高齢者なら
増えた痰による窒息の危険性だって高まる訳です。
だから一般論としては止めたほうが良いんじゃないか
と思うんですが、後は天秤にかけて自己判断です・・と思います。
「炎症反応の値、皆さんどのくらいですか？」。
これは難しい質問です。
特にＡＳでは、血液の値と実際の症状の強さが
平行しないことが多いんですね。なぜか。
ホントに痛がっててもＣＲＰが0.3なんて正常値の人もいますし、
ケロケロしててもＣＲＰが４なんて
僕でさえびっくりしちゃう人もいます。
関節リウマチと違ってＡＳでは、
血液検査値と実際の症状や苦痛ってあんまり並行しないんですね。
僕のＡＳ診に来てる人は平均２から３ぐらいですかね。
２から３になるとちょっと痛がる人が多くなるかなぁ。
「シップ薬で良い効き目があるのはありますか？」。
あったら私が知りたいって。
これはさっきから言ってますが、
痛みそのものに使う薬ですから対症療法ですね。
ですから何でもやってください、片っ端から。
貼ってみて良ければそれを使う、
効かなければ別の種類や方法に変える。それだけの話です。
病気を治す訳じゃないんだから。
大学病院でも「どれが良いですか？」と聞かれても判らないんで、
ハイこれ次これって、で一番気持ち良いのどれって？、
人によって相性があります。
匂いがイヤとか、逆に匂わないから効いた気がしないとか、
関係ないと思うけど色が気に食わないとか。
痛み止めでも、こっちの人はボルタレンが効いたのに、
あっちの人は効かないっていう場合もよくありますし。
これは遺伝子。
そのうち遺伝子解析をやって、
あんたはボルタレンに効く身体だとか判るようになるそうですから、
それまで待つしかない。
それまでは試行錯誤でやるしかない訳です。
非ステロイド系抗炎症剤が塗られた湿布が普及されていますが、
同じ薬を内服した時よりも何十倍も血中濃度は低いらしいので、
全身的な効果は期待できないのですが、
痛みのある局所に使う訳ですから、
やはり効果は期待できると思いますよ。
精神的なものも多少はあるのでしょうけど。
それから、湿布というと冷やすというイメージですが、
実際体表温度を測ってみると、
貼った直後にせいぜい２～３度下がるだけで、
時間が経つとむしろ反応性の血管拡張で温度は
上がってしまうんだそうです。
そういや、しばらくするとむしろカッカして来ますよね。
温湿布も、皮膚の刺激剤が入っているので、
それにより血管拡張が起こって一過性には僅かに温度が上がるようですが、
本当の温熱療法にはならないそうです。
温めたいなら、ホカロンでも蒸しタオルでも、
お風呂でも、こっちの方がいいと思います。
「最近の人工関節の耐用年数は？」。
10年前僕が入れた頃は15年ぐらい、
今は一般に20年と患者さんには言ってます。
20年で70％前後がまだもっているという報告が多いようです。
ただ、それは20年前のものですから、
材質も形状も技術も進歩した現在なら、
今後もっと長くもつようになるんじゃないでしょうか。
ただヘタな手術されるとすぐダメになりますけどね。
「ＡＳとリウマチの金属アレルギーの関連について判ってることは？」。
僕の勉強不足でしょうが、
純粋なＡＳで金属アレルギーとの合併したって人、知りません。
しかし、ＡＳは免疫異常が基盤にある病気とされていますから、
金属アレルギーになり易いというのは理屈としては考えられますね。
ただし、どちらか一方が、もう片方の原因となっているという
因果関係ではないと思います。
ただ、金属アレルギー、特に歯科の詰め物、
アマルガムによるアレルギーで皮膚の湿疹とともに
脊椎や関節が痛いという人はいるようです。
金属パッチテストで原因を調べて陽性に出た場合、
摘出すると皮膚も関節の炎症や痛みもケロッと治った
なんて人の話も聞きます。
一番悲惨なのは人工関節の金属でアレルギーを起こす人。
これはどうしようもない。
人工関節を入れる前に材質の金属のパッチテストを
やってる病院はほとんどいありません。
出ちゃったら残念だったね、抜くか・・なんてひどい話です。
しかし、そのようなケースはほとんど無いから
あんまり心配しなくて良いです。
それよりなんたって関係ありそうなのは細菌に対するアレルギーです。
ＡＳに限らず、乾癬や掌蹠膿疱症性脊椎関節症などの方が
細菌との関係が強そうです。
こんな回答でいいですかね。
以上です。
まだありましたら、第３部のグループ懇談の時、
僕ここに居ますから個別にどうぞ。人生相談は苦手ですけども、
医療関係に関しては来て頂いて構いません。
近藤先生、有り難うございました。
- 〔Ｎ副会長〕
- それでは次、休憩って書いてあるんですけども
時間が少なくなってきましたので、
今から机を端にやっていただき椅子を円形にやっていただきます。
テープ起こし Ｙ．Ｏ
Ｓ．Ｙ
Ｓ．Ｆ
ビデオ Ｓ．Ｔ
写真 Ｓ．Ｆ
Ｔ．Ｔ
Ｓ．Ｓ
Ｈ．Ｉ
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