【参加申込書】
　　※コピー可　Faxやメールでの申し込みは不可となります。



【参加種目】　〇で囲んでください。　男女間違わないようにしてください。

◎女子カテゴリー

　�A女子小学１年〜３年生　　�C女子小学４年〜６年生　　�E女子中学生

　�G女子５０歳以上　　　�I女子高校生〜２９歳　　�K女子３０歳〜４９歳

▽男子カテゴリー

　�@男子小学１年〜３年生　　�B男子小学４年〜６年生　　�D男子中学生

　�F男子５０歳以上　　�H男子高校生〜２９歳　　�J男子３０歳〜４９歳


※生年月日（西暦）　　　　年　　　月　　　日生まれ　　大会当日の年齢・学年　　　歳　　　　年

※氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・

※高校生以上の選手のみ水泳100ｍの予想タイム　　　　　　分　　　　　秒　

※現住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・

※在勤者の勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※在学者の学校名　　　　　　　　　　　　・

※通常の連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※非常時の連絡先　　　　　　　　　　　　　・

【誓約書】
１．現在私の健康状態は良好です。大会の参加に健康上、問題を生じることは予想されません。
２．私は、大会開催中に発生した事故については事故の責任とし、主催者に対して一切迷惑を掛けない事を誓います。
３．私は、私の家族・親類または保護者が、大会の内容を理解承諾し、私の大会参加を承認している事を誓います。
４．私は、大会に関連する広告物等に私の名前や写真等の個人情報が掲載されることに同意します。
５．この申込書に記載している事項に記入間違いないが無い事を誓います。

令和３年　　　　月　　　日　　参加者　自筆署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・

保護者　署名捺印　　　　　　　　　　　　　　　印

参加者が中学生以下の場合は、保護者の署名捺印が必要です。