アクアスロン競技会　申し込み用紙　FAX/メールでの申込は禁止です。

�@参加種目（○で囲んでください。）
　１　小学１〜３年男子　　２　小学１〜３年女子　　３　小学４〜６年男子　　４　小学４〜６年女子
　５　中学生男子　　 　６　中学生女子 　　　　７　５０歳以上男子　　　　８　５０歳以上女子
　９　高校生〜２９歳男子　１０　高校生〜２９歳　女子　１１　３０歳以上男子　１２　３０歳以上女子

�A生年月日　　昭和・平成　　　年　　　月　　　日　　　　�B大会当日年齢・学年　　　　歳　　　　年

�C氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ） 　　　　　　　　　　　　　　

�D水泳１００ｍのベストタイム　　　　　　分　　　　　　秒

�E住所　　〒 　　　- 　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

�F在勤者の勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�G在学者の学校名

�H緊急連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　�IＪＴＵ登録及び練馬区連合登録　　　有　・　無　（どちらかに印）


【誓約書】
１、　現在私の健康状態は良好です。大会の参加に健康上、問題を生じることは予想されません。
２、　私は、大会期間中に発生した事故については自己の責任とし、主催者に対して一切迷惑を　
　　　かけないことを誓います。
３、　私は、私の家族・親類または保護者が、大会の内容を理解承諾し、私の大会参加を
　　　承諾していることを誓います。
４、　私は、大会に関連する広報物等に私の名前や写真等の個人情報が掲載されることに同意します。
５、　この申込書に記載している事項に記入間違いが無い事を誓います。

平成２５年　　　　月　　　　日　　　　参加者　自筆署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保護者　署名捺印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※参加者が中学生以下の場合は、保護者の署名捺印が必要です。


事務局確認欄