顔面神経麻痺

                  日本耳鼻咽喉科学会:日本顔面神経学会々員、 耳鼻咽喉科専門医

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1.顔面神経麻痺の診断と治療ホームの の一番初めは面白く書いていますのでご覧ください)

はじめに

 顔面神経麻痺は早期受診(治療)が重要です。少し長いのですが、下記した2,顔面神経麻痺のリハビリテーションの前まで、じっくりと読んで頂きたいのです。また、少し余裕があれば、リハビリテーションの部分もご一読下さい。

 中枢性と末梢性

 顔面神経麻痺には中枢性と末梢性とがあり、「中枢性」は脳腫瘍、脳梗塞等の合併症に多く見られます。 

 「末梢性」は日常生活に於いてしばしば見受けられますので、主に末梢性顔面神経麻痺について説明します。

 なお、三叉神経痛(俗称「顔面神経痛」)と混同されますが、別のものです。

 末梢性顔面神経麻痺の分類と統計

 この麻痺で来院した患者総数から見た診断別分類と患者数の割合は次の如くでした。(神戸大学病院、耳鼻咽喉科、顔面神経外来の統計より)

  a) ベル麻痺 ・・・・・・・71%    

  b) ハント症候群 ・・・11%     

  c) 外傷 ・・・・・・・・・・ 9%

  d) 耳性 ・・・・・・・・・・ 4%

  e) その他 ・・・・・・・・・ 3%

  f) 不明  ・・・・・・・・・・ 2%

 ベル麻痺とハント症候群の原因と症状

上記のうち多数を占める a) ベル麻痺と b)ハント症候群 の診断別による原因、特有な症状を列記しましう。

 a)ベル麻痺の原因・・ 単純ヘルペスウィルス−1型の再活性化によるもので、このウィルスは最近                     村上らの研究報告報告では60%が再活性化するとされています。 そしてこ
                  れらの中にも水痘帯状疱疹が関与した例が10〜20%見られ、これらは水痘帯                  状疱疹が表面に出て来ないことから、無疱疹性帯状疱疹(ZSH)と呼ばれる。


ベル麻痺の症状:
朝、口紅をぬろうとしたら唇が片方へ引っ張られていた。
    片方の眼瞼が閉じにくい。
    歯磨きしていたら片方の口角から唾液がもれた
    数日前から片方顔面の違和感に気づく。
 b)ハント症候群の原因・・水痘帯状疱疹ウイルス
ハント症候群の症状:顔面麻痺の前に片方の外耳道、口腔内または耳介に帯状疱疹が生じ、なお、帯状
    疱疹は顔面麻痺と同時にまたはその後に生じることもあります
   さらに場合によっては帯状疱疹がない場合もあります。
   その他に眩暈、耳鳴り難聴が優先する場合もあります。

   ハント症候群の症状
は ベル麻痺に比べて麻痺も重症が多く、後遺症も出やすいのです。

 診断方法
 

 中枢性麻痺と末梢性麻痺の鑑別の仕方

 *オデコにシワ寄せが出来るか否かによる鑑別

    麻痺側のオデコにしかシワ寄せが出来ないとき、出来ても弱いとき・・・末梢性

    両方のオデコにシワ寄せが左右対称にできるとき・・・中枢性

 完全麻痺か不完全麻痺か

  麻痺の程度を知るため、次の10項目の顔面運動をして採点します。

     @顔の緊張度合い(普通の顔で)
     Aオデコのシワ寄せ
     B軽い閉眼 
     C完全閉眼
     D瞬目(瞬き) 
     E鼻のシワ寄せ(鼻の上で両眼の間) 
     F両口角を外側へ広げ「イー」と云う 
     G口笛 
     H頬をふくらませる
      I下口唇の可動(左右への)

  上記の10項の採点評価ですが、Mayによる細見の採点(100点満点法)と柳原の採点(40点満点法)とがあり、我々の  研究グループは皆さんにも判りやすい前者を採用しています。

  正常に出来るものを10点(柳原法4点)、減弱5点(柳原法2点)、 消失0点(柳原法0点)とし、合計が100点満点
 (柳原法40点満点)で10〜15点(柳原法8点) 以下を完全麻痺とし、これ以上の点数を不完全麻痺としています。
  ですから上記10項目の顔面運動を自分でやってみれば自分で採点ができます。
  

麻痺の部位を知るための検査

 麻痺の障害部位を知るために次の5検査を行います。

  1)聴力検査、2)耳小骨筋反射検査(contra)、3)涙分泌検査、4)味覚検査、5)NET検査(神経興奮性検査のことで顔面神経の生死を判定)を行います。

 早期受診のお勧め

    顔面神経麻痺について種々述べてきましたが、申し上げたいことは麻痺がもし起こったら1日も早く、遅くとも1週間以内に、此の疾患に造詣の深い耳鼻科の先生に診てもらって頂きたいのです。


   つまり、神経の変性が末梢部分まで進行し終わるのに10日少々かかるのですが、2週間をすぎると手遅れとな    ってしまいますので、早期受診をお勧めしているのです。 (上記した麻痺の部位を知るための検査の項の5検査    により、まず障害部位を診断できます。)

  早期に治療を開始したにもかかわらずそれでも発症7日〜10日後に悪化することがあり、発症2週間までは予断を許 せないのです。

  早期受診されますと!  
 *1週間、2週間 20日、40日でおよその経過、または予後が話してもらえる。 
 *後遺症についても話してもらえる。
 *日常生活における留意点も聞くことができる。  
 *側頭骨内の障害部位により当初数週間は全く改善しないこと。 
 *ハント症候群の場合は4〜6ヶ月の間は全く動かないこともあります・・・などの適切な説明を受けることが出来ま     す。

  以上のようなことを説明をしませんと、患者さんは一向に良くならないと思い込み針で治った人の話を聞くと即そちらへ走る・・・早く CT, MRI を撮りに脳神経外科へ行かなくちゃ大変よ!と横やりが入る・・・結果、早期治療開始のチャンスを逃すことになります。

  残念なことですが、耳鼻科とは知らず他科で経過をみてもらっていて耳鼻科へ来た時はすでに遅く顔面神経の反 応は消失し完全麻痺となっていて、泣きじゃくる女性に接することもあります。 また
あちこち転医している間に結 局、初期治療を逸し不幸な顔で悩んでおられる方も見受けます。
 

 治療方法


 治療と入院の必要性について

   1979年ドイツのStennertが血流改善剤とステロイド剤を中心とする点滴静注療法を施行し、治癒率96%という   結果を報告しました。

   この方法は入院を原則として10日間点滴加療を要とするものですが、その後海外はむろん国内でも続いて追試  がみられ、その結果、優れた治療方法である事からその有効性が報告され現在に至っています。

   ベル麻痺の中でも不完全麻痺の予後は良好であるといわれています。しかし、発症初期に来院し不完全麻痺であったにもかかわらず、7日前後から14日前後で完全麻痺に移行する場合があるので、私は当初から点滴静注療法を行っています。特に入院を必要と思われます症例は50歳以上で、かつ、7日目前後に完全麻痺に移行する人です。 

 また、年齢に関係なく糖尿病のある人も入院加療が必要です。ステロイド使用のため糖尿のコントロールを要するので。

 
 再度、早期治療の必要性について

 上にも述べましたが、末梢性顔面神経麻痺の主な原因には下記の2種があります。

 1)ベル麻痺・・・原因不明であると云われてきましたが村上の報告から単純ヘルペスウイルス・Type1(Herpes Si     mplex Virus Type1)であることが判ってきました。麻痺患者の60〜65%はこのタイプです。
             
  2)ハント症候群・・・この場合は水痘帯状疱疹ウイルス(Varicella Zoster Virus)検査結果が4倍以上の陽性で返    ってきます。
麻痺患者の10〜15%はこのタイプです。

   以上からベル麻痺も単純ヘルペス・ウイルスType1が50〜80%陽性に出ることが報告されましたし、ハント症候群では水痘帯状疱疹ウィルスが陽性に出ることが判っていますから、いずれにせよ検査結果が出る4〜5日までの間は両疾患ともに抗ウイルス剤を処方するほうが安全ですよ!と申し上げたいのです。

   ハント症候群の水痘帯状疱疹ウイルスは強烈に神経障害を起こしますので勿論後遺症が出ます。ですから、当  初ハント症候群かベル麻痺かハッキリしない場合には必ず抗ウイルス剤とステロイド剤の両方の点滴でカバーすること が重要と考えています。

   ハント症候群の場合、発症3日以内に抗ウィルス剤を投与しないと効果が出にくくなると云われています。採血しましても最終的な診断は4〜5日後になりまので、治療開始日はベル麻痺、ハント症候群のいずれの疾患にも対応できる様な治療が必要です。

  重ねて申しますが、最初の4〜5日を無駄にしないで下さい。早期に受診すれば、ベル麻痺、ハント症候群いずれの場合であっても、それなりに対応できるのです。

 麻痺が・・・ 

A)初期から高度な人 

B)初期軽度でも1週目前後に悪化する人 

C)軽度で悪化しない人  以上の3つに分かれます。   

  A)B)C)に関しては点滴治療を当初1週間ほど毎日施行しますので通院可能な距離の方。点滴終了後は1週間に1度来院できる距離の方は当院をご利用ください。只、糖尿病のある方はステロイドを使用しますので内科医と耳鼻科医の両者で経過観察が必要ですので病院へ紹介致します。

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2.顔面神経麻痺のリハビリテーション
       麻痺側の顔面筋が収縮しないよう発症2週間は安静と温熱療法で。3週目に入っても完全・不完全麻痺なら少量からマッサーシを始める。
  A)マッサージの仕方 B)ミラー・バイオフィードバックの仕方 C)後遺症 D)マッサージ不要例
    マッサージはゆっくりと!冬はホカホカを当てて
・・・火傷に注意!!
    
下記の1)〜10)は顔面の動きを採点する10項目です。今の顔面の動きは充分ではありませんが、動き出すのはBellで発症2〜3か月後、Huntは3-4か月後からですので頑張って下さい。
             採点方法 : 正常・10点、 減点・5点、 消失・0点

   下記の1)〜10)各項目の末尾のアルファベットは下記のA)マッサージンの仕方とB)ミラー・バイオフィードバックの仕方を良く読んで行って下さい。 
  
 下記の1)〜10)は初診時、顔面の動きを診て麻痺の程度を採点する項目です。

 
1)緊張(リラックスした顔)         6)両眼の内眼角にシワを寄せる  g)
 
2)額にシワを寄せる    a) f)    7)イーと歯をみせる         c) j) k)
 
3)眼を軽く閉じる      b) e) f)   8)口笛を吹くように唇をとがらす d) h) k)
 
4)眼を強く閉じる      b) e) f)   9)頬を膨らます               d) h) k)
 
5)瞬目(まばたき)運動  b) e) f)  10)唇の口角を左右へ強く引っ張るc) i) k)
                  
A)マッサージの仕方(麻痺側の)
   マッサージをする時は「顔のリラックス」「顔の安静」をたもちながらゆっくりと行ってください。
 a)額の筋肉は上下に走行していますので、上下に伸長マッサージを。
 b)眼の周囲筋は楕円形に走行なので楕円を描くように、また左右に伸長マッサージを。
 c)唇を囲む口輪筋も楕円形走行なので楕円を描くように、また左右に伸長マッサージを。
 d)頬の筋肉は斜め走行なのでまず斜めに、上下に、円を描く伸長マッサージを。

   (回数・時間・期間)  朝と夕の2回、 1回:10分、 発症2ケ月目からスタートしますがソフトにユックリと。 

                  発症3ケ月に入っても動きが良くない時はしっかりとマッサージを行って下さい。

B)ミラー・バイオフィードバックの意味:鏡を見ながら意識下にコントロールすること。
   意識下にコントロールされていない生理的な変化とは、例えば一番良い例が瞬きです。 そこで自分の意志でまば  たきを行うのがバイオフィードバックでして、随意運動にあたります。(この方法は必ず鏡をみながらしなさいよ!の意です。
  顔面神経麻痺の後遺症が発症4か月前後に出てくることは随分以前から認識されています。この後遺症を如何にし て軽減できないものかと考え出されたのが、このマッサージとミラー・バイオフィードバックです。後者は必ず鏡で顔を見ながらや ってください!
 e)健側の額、眼、頬、顎を健側の手で押さえウインクをユックリと練習して下さい。
 f)健側の額を手で押さえた状態で何度も何度もユックリ天井を見上げる練習。
 g)健側の手で額、眼、頬を押さえ特に小指を鼻骨に当て反対側の鼻骨にゆっくりシワ寄せ練習。
 h)右頬が患側の場合は左手の親指を口腔側に、人差し指と他の全部の指(外側に)で挟みながら頬筋肉を斜め、上     下、円を描く練習。この時に痛みがある方は筋肉に拘縮(こわばり)が始まっている証しです。
 i)健側の口角を手でしっかり押さえて患側の口角を外側へ「イー」と引っ張る。その時に患側の眼が閉じそうになるので
    天井を見上げること
 j)口笛を吹くように「ウー」と唇をとがらせた状態で患側の眼を大きく開ける練習。
 k)健側の頬を手で軽く押さえ「プー」と頬を膨らませる練習。

 以上長々と書きましたが、Bell麻痺では回復の兆しは遅くても2〜3ケ月以内には動き出すようです。Hunt症候群はBell
 麻痺よりも遅れがちで4ケ月後位から、Hunt症候群は稀に6ケ月間位、回復の兆しが見えない人も有ります。
  リハビリの開始時期は報告者により、後遺症は発症4ケ月目から出てきますので2ケ月目、3ケ月目が良いとに分かれますがリハビリを行った方が一層良い結果 が出ていることを申し添えます。




  まず、鏡の前に座り 10秒間顔を眺めて健側と比較して何処がおかしいかを上記マッサージの所に記載した1)〜 10)
  の顔面の動きが充分かを確認ください。

  前記、診断方法の項で完全麻痺か不完全麻痺かの10項目の顔面運動を採点をしました。この@緊張 (リラックスし
   た顔)からI下口唇下動までの顔面運動が少しづつ健側に近づくように頑張って欲しいのです。

 @緊張(リラックスした顔で):自分で鏡をみますと全体像の顔から健側と比較してどこと、どこがおかしいかがわかりま     す。 
 
 A前額作皺(オデコのシワ寄せ):オデコにシワが寄らないので寄るようにするリハビリ。健側の額が一緒に挙上しないよう健   側の手で額を押さえたまま、天井を何度も見るようにする。そして患側の額にシワが寄るよう行う。オデコの前頭筋   は上下に走行なので上下に用手的伸長マッサーシを行う。 

 B軽閉眼と C完全閉眼:健側の瞼(眼輪筋)を手で押さえておいて患側の眼を何度も何度もつぶる練習。上下の瞼   の筋肉は円から楕円形に走行なので円を描くようにシッカリと伸長マッサージを行う  
 
 D瞬目(瞬き):健側の瞼を手で押さえておいて患側のウインクを何度も行う練習。
            
 E鼻作皺(両眼の間にシワ寄せ):手で健側の額、眼、鼻半分を押さえて、患側の内眼角にシワを寄せる練習
           
 FGrin(両口角を外側へ引っ張る):口角を引っ張りながら「イー」と云う、此の時も健側の頬と口角を手で押さえてい     て患側の口角を外側へ「イー」と引っ張ると同時に患側眼は閉じそうになるので真上の天井を見上げること。
(こうしないと上まぶたが下がってくるから)。これが大事!

 G口笛とHBlow out cheaks(頬をふくらませる):右頬は左手の親指(口腔側に)と人差し指と他の全部の指(外側に    )で挟む様にして、左頬は右手の親指(口腔側に)と人差し指と他の全部の指で(外側を)で挟む。この頬骨筋   は口角と耳を結ぶ線上にあるので頬全体を上下、前後、円を描くように伸長マッサージを行う。このときに痛みがあ   るのは筋肉に既に拘縮(こわばり)が始まっているあかしなのです。

 I下口唇可動(口角を片方づつ外側へ最大限引っ張る):健側の口角を手で押さえて患側の口角を外側へ引っ張る   。口輪筋は唇の周囲を円形に取り巻くので人差し指、中指、薬指で円を描くように又左右への伸長マッサージも忘   れずに行って下さい。  
 (回数、時間、期間)・・・ 1日: 朝と夕の2回、1回あたり 10分間、発症2 か月目又は3か月目から始める2つに意見    に分かれています。そしてリハビリ、マッサージともに9〜10か月間はやって下さい。急性期に強力で粗大なやり方     では後遺症の軽減にならないので、あくまでもゆっくりとソフトに患側(両側同時に行うのではなく)の個別的筋    力強化が大事なのです。
 (顔面神経麻痺の後遺症は下記の数字の赤字5種類ありますが、1)と2)が圧倒的に多いので急性期の場合は特     に1)と2)をゆっくり・ソフトに、慢性期の場合はしっかりと行ってください。

 1)過誤再生または病的共同運動:唇をとがらすと患側の眼の開きが細くなる(Synkinesisと呼んでいる)上記Fを行     うと患側の眼の開きが細くなる。
 2)拘 縮:顔のこわばりの事で患側の鼻唇溝が深く、上口唇の動き不良で、健側の顔が麻痺したかのように見える。
 3)痙 攣:瞬目と同時に口角がピクピク痙攣する。
 4)ワニの涙:食事と共に涙が出てくる事で、上記の1)、2)よりも早く発現してくる。
 5)アブミ骨筋性耳鳴:表情筋の動きに伴い患側に耳鳴りがする。

 ○ 回復の兆しは遅くても4か月以内に発現するようですが、同時に後遺症も始まります。そして8〜9カ月で定常
     状態に戻ると云われています。(報告者により回復の時期、期間に多少のズレがありますが、ハント症候群の場
    合は特にベル麻痺よりも遅れがちで6か月位回復の兆しが見えないこともあります )

 ○ 急性期のリハビリ開始時期は報告者により異なりますが発症2カ月以内、あるいは3カ月以内が良い!の
    二つに分かれています。

 ○  開始時期が2〜3カ月目のいずれであれ、リハビリをしないよりも行ったほうが一層良い結果が出ていることを
     申し添えます。
 
  B)慢性期・バイオフィードバック発症4か月に入るとシッカリとおこなう!)  
      
 上のA)急性期の場合は
あくまでユックリ・ソフトに行って下さいと話しました。慢性期の場合は筋力強化ですので、    しっかり行ってください。

 C)
後遺症
       
   顔面神経麻痺の5大後遺症!(多い順)
   
   顔面神経麻痺の回復の兆しは発症から2カ月までは機能的回復、3か月からは器質的〈顔の形と生まれつ  きの素顔)回復に入る。 神経の回復傾向は軽度な症例で数週間から数カ月以内で始まります。中、高度な  症例は遅くとも4か月後ぐらいから始まると云われています。 但しHunt症候群の重症例では4〜6カ月間動   かない症例もあります。下に記載してます過誤再生・病的共同運動と云う後遺症は4か月後位から始まり、そ  の後8〜10か月で頂点に達します。 下記の1)〜5)の後遺症は程度にも寄りますが1)〜2)が1番多くHunt
  症候群では必発です。


 1)過誤再生(病的共同運動)・・唇をとがらすと患側の眼の開きが細くなる・・だから口唇をなるだけとがらせて                                           患側の眼を大きく開ける練習 


 2)拘縮:顔のこわばりのことで・・頬の筋肉が硬くなってくる・・だから d、h、l、のマッサージを!!
   
 3)ワニの涙・・食事と共に涙が出てくる

 4)けいれん・・鼻を動かしたり、瞬きの度ごとに患側の口角がピクピクとけいれんする

 5)アブミ骨筋性耳鳴り・・患側の口角を外側へ「イー」と引っ張ると患側の耳鳴りが起こる。止めると症状は消え                 る。過誤再生、拘縮より早く出現することもある
    

 
 D)マッサージならびにミラー・バイオフィードバックが不要な症例!

  後遺症なく完治する症例は下記のような例ですが、神経麻痺は軽快するまでの期間が非常に長いものですから   主治医と話し合ってください!

 イ)発症2週間以内にもう回復の兆しが見られる症例(但し、一見回復と見えても治るのに2カ月以上要した症例は     除外します)

 ロ)発症30日の時点で顔面運動が60%以上の回復を示す症例。

 ハ)2か月以内の時点で顔面運動が90%以上の回復を示すものは後遺症なく完治します。

   以上、これらに満たないか、これら以上の日数を要する症例は何らかの後遺症が出てきます。これらが出る可    能性は経過観察中に本人も主治医も段々とわかってきますので、その時期がきましたら主治医の指導を受けてく    ださい。
   最後に症状の改善のためには本人の非常な努力を要しますので、十分な回復が得られる前にリハビリテーショ     ンをあきらめてしまう例が少なくありませんが、既に結果が出ているのですから頑張ってください。

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最終更新日 : 2017/09/08