１．はじめに
漢方理論を基礎とした鍼灸医学の脉診を修得する為には脉診学の基本論からはじめる事は論ずるまでもない。この様な「脉診学」の基礎習得があってこそ、臨床実践に活用できる臨床脉診の研修が可能となるのである。ただ脉診の技術論ばかりを追求しても余り効果はあらわれないのである。
では、脉診で何を診るのか。目的は、気血津液を基本とした病証・病理・病因等を踏まえた「証」の診察である。また、治療量（ドーゼ）の目安、治療法の適否、治療結果の判定等、治療に関する全てに活用出来るのである。この様な脉診の修得には、臨床病症の基本となる漢方病理の理解が最も重要となる。表題である「上手に脉診を修得する」為にはなおさらである。
本論考では「鍼灸臨床における病理」「浮沈脉の脉証と病理」「脉状診と脉差診」等につき所論を述べる。
２．脉診文献の多様性と臨床脉診について
漢方医学における脉診法の文献は種々ある。脉診修得の第一関門は、どの様な脉診法を学ぶべきかからはじまる。そこで『素問』『霊枢』に書かれている脉診と難経流の脉診について簡単に考察する。
私共が行なっている脉診は難経脉診が主体である。『素問』『霊枢』等には様々な脉診法が述べられているがその主なものは三部九候論・脉要精微論・人迎脉口診などに述べられている脉診法である。そこで、これらの脉診法を考察し、更に難経の脉診とはどの様なものであるかを検討してみる。
１．『素問』三部九候論に述べられている脉
身体を上部、中部、下部の三部に分けて、上部は頭に中部は手に下部は足に夫々天、人、地と三ケ所づつの脉診部を定めて三部九候としている。
『素問』三部九候論は最も古い形の素朴な脉診法で、直接経絡上の脈動を触ることによってその流注する蔵府や組織の状態を知ろうとしたものである。しかし、この脉診法では脉診部位が離れ過ぎている為、局所的診察が主であり、全身の病理を把握することは困難であったと思われる。
２、『素問』脉要精微論に述べられている脉診
脉要精微論では、現在と同じ様に手の太陰肺経の脉動部（寸口）だけで身体全体の蔵府や組織を診察する事ができる。しかし、その内容は「難経」の脉診法とは異なっている。
脉要精微論の蔵府組織の配当は解剖学的な位置関係によって定められており、経絡は配当されていない。これに対して『難経』では形の上ではこれを採用しているが、内容的には蔵府経絡説、陰陽五行説に基づいて藏府経絡の配当がなされている。
３、人迎脈口診について
人迎とは胃経の人迎穴の部であり、脈口とは気口とも寸口ともいって脉診している手の太陰肺経の脈動部である。
人迎と脈口を比較して、三陰三陽のどの経絡に病変があるのかを診察する。
人迎……全身の陽気、三陽経と腑、外傷を診る。 脈口（気口、寸口）全身の陰気、三陰経と臓、内傷を診る
人迎脈口診は『素問』『霊枢』を通じて最も秀れた脉診法といえる。『難経』の脉診法はこれらの脉診研究の成果を全て踏まえた精密で最高度に完成された脉診法である。そして現在古典として残されている脈書の主流は「難経」の流れをくむものが主であるといえる。
４．『難経』の三部九候論
『難経』の三部九候論については、江戸時代の臨床家が書いた『杉山流三部書』を抜粋して参考にしたい。
『医学節用集』（脉のこと）抜粋
夫れ脉は古は人迎、気口を候うて内傷外感を診るなり、然るに手の三部を以て一部にて浮中沈を候い、上焦中焦下焦五臓六腑を攷へて病の軽重、大過、不及、生死を識る。
三所（寸関尺）に三指を当て浮きては腑の病を候い、押ては臓の病を知り、中に押しては胃の原気を診るなり、是を浮中沈と云う。寸口は上焦、陽にして天に象る、是に由て胸より頭に至るまでの病を候い、関上は中焦、半陽半陰にして人に象る、此の故に胸より臍に至るまでの病を候い、尺中は下焦、陰にして地に象る、故に臍より足に至るまでの病を候う。寸口を陽脉とし尺中を陰脉とす。故に関上は寸口と尺中との間、陰陽の界目と云り。扨て左手の寸口の脉を心、小腸と取り、関上の脉を肝、胆と取り、尺中の脉を腎、膀胱と取るなり。右手の寸口の脉を肺、大腸と取り、関上の脉を脾、胃と取り、尺中の脉を命門、三焦と取るなり。左手の三部にて藏府を診るに、指を軽く浮かせては小腸、胆、膀胱の三腑を候い、指を重く押しては心、肝、腎の三臓を診るなり。右の手の三部にて臓腑を診るに、指を軽く浮かしては大腸、胃、三焦の三臓を診る、指を重く押ては肺、脾、命門の三臓を診るなり。腑は陽なるが故に軽く候い、臓は陰なるが故に重く押と知るべし、陽は外を主り、陰は内を主るが故なり。
５．その他の脉法
〇胃の気について
胃の気の有無で平脉（健康脉）、病脉、死脉を別ける。
胃の気のある脉とは五臓の脉や季節の脉に和緩（潤い、和ぎ緩む）を帯びた脉である。胃の気の充分にある脉は、平人（健康な人）の脉 であり、たとえ病脉でも胃の気が多ければ治り易い。胃の気が全くなく純粋に臓の脉を現わすものを真蔵の脉といって死脉とする。
〇五臓の脉について
五臓は独自の脉状を持っている。『難経』四難を参考にすると、心と肺は陽に属し共に浮脉を現す。心の脉は浮、大、散（洪脉）。肺の脉 は浮、渋、短（毛脉）。肝と腎は陰に属し、共に沈脉を現す。肝の脉は沈、牢、長（弦脉）。腎の脉は沈、濡、実（石脉）。命門は腎に同じ 。脾の脉は陰にも陽にも属さないので浮と沈の中間にあり緩脉を現す。
五臓の正脉とは、健康な状態の脉であり、各臓の脉状が寸、関、尺と夫々の配当された部位に搏つのであるが、胃の気を現す和緩の脉 を帯びている為、五臓の脉状がはっきりと現れないものを良とする。
それに対して病脉は、胃の気が少ない為に脉に艶がなく硬さを増して五臓の脉状の特徴が強く現れ、又、各部位に他の臓の病状が現 れたりする。尚、五臓の脉といわれるが臓だけでなく腑も同じ脉状である。難経十難では、腑は微、臓は甚と表現している。
〇菽法脉診について
菽法とは豆粒の重さのことであり、指の押さえ方を豆粒の重さで表現したものである。
菽法脉診は、『素問』『霊枢』にも書かれていない古い脉診法であったと思われる。一ケ所の脉を五段階の深さに分けて五臓を診たもので あると思われる。しかし『難経』では寸、関、尺の各部に臓腑が配当されているので次の様になる。
右寸口 肺 ３菽 皮毛の深さ。
左寸口 心 ６菽 血脈の深さ。
右関上 脾 ９菽 肌肉の深さ。
左関上 肝 １２菽 筋の深さ。
両尺中 腎 命門 １５菽 骨の深さ。
〇四時の旺脉について
春夏秋冬を四時といい、その間の土用を四季という。人間の身体は季節の変化に順応する。その時に搏つ脉を四時の旺脉といい、左右 の寸関尺全体に現れる。
３．鍼灸臨床における病理について
臨床脉診の修得にはまず漢方病理を理解しなければならない。これなくしては、単なる脉診学の修得に終わり鍼灸臨床の実践には応用できない。
１．精気の虚について
病気の始まりにはつねに精気の虚がある。これが伝統鍼灸の原点である。精気の虚に内傷が入ってそこに外邪が侵入する場合とか、精気の虚のゆがみの段階で外邪が入ってしまう場合、また精気の虚と内傷があるところに外邪が入ったために虚の病症を呈して旺気実が発生するとか……。病症の虚実により臨床現場では補ったり瀉したり輸瀉したりと治療の方法論はさまざまであるが、その全ての場合において、病の大本には精気の虚があるのである。ではその「精気」とは具体的に何か。
『素問』第６２調経論に「鍼の刺法には、有余は瀉し不足は補えとあるが、その有余・不足とは何を言うのか」「有余に五、不足にも五ある。何が有余・不足かと言うと、神・気・血・形・志の事である」という問答がある。この「神・気・血・形・志」が五蔵それぞれの精気のことである。素問第九「六節蔵象論」では、この五蔵配当として、心は神・肺は気・肝は血・脾は形・腎は志を蔵すとあり、その基本性能について論じている。
病気はこの五蔵精気の不足を基本として発生する。これにより気血の流れに不調が起こり、経脈の虚実が生じるのである（蔵府経絡説）。
２．陰虚の重要性について
この「病は精気の虚から始まる」ということを色々な面から追求していくと、我々の臨床現場では「陰虚」の重要性があらためてクローズアップされてくる。陰虚というものの考え方、病理的把握の方法が全ての基本だと言うことに気づく。
陰虚とはどういうものか。病において五蔵の精気の虚があるということは、大きな意味での陰虚であり、それが「証」の基本でもある。「調経論」だけではなく古典のあちこちに出てくるこのような考え方をまとめたのが、古典医学の基本となっている「陰主陽従説」ということになる。
陰虚と陰主陽従説、これが古典医学の基本である。そしてこの基本論を踏まえ、内経医学を駆使して病理というものを臨床の場で考察し活用する事が脉診修得の課題である。
臨床の場に於ける証（病理）の分類は、古典医術の基本である「病気は五蔵精気の虚より発生する」を中心として考えられている。このことは、実地臨床の中で正しい「証」を把握する為には実に重要な概念である。
『素問』第６２調経論の基本病証論に基づき分類する。
①「陽虚すれば則ち外寒す」
病理－陽気が陽の部位に不足した状態。寒の病症を現す。
〈基本証〉脾虚陽虚証・肺虚陽虚証・肝虚陽虚証
②「陰虚すれば則ち内熱す」
病埋－陰の部位の陰気（精気）が不足した状態。陰の部位の陰気（水・津液）が不足した状態。虚熱の病症を現す。
〈基本証〉腎虚陰虚証・脾虚陰虚証・肝虚陰虚証・肝虚肺燥証（肺の陰虚証）
③「陽盛んなれば則ち外熱す」
病理－陽気が陽の部位に多くなり停滞・充満した状態。熱症・実症の病症を現す。
〈基本証〉肺虚陽実証・脾虚陽実証
④「陰盛んなれば則ち内寒す」
病理－陰の部位に水・津液が旺盛になった状態。（素問） 内寒の病症を現す。
《参考》陰の部位に?血を生じ血熱の病症を現す。（熱血室に入る） 「難経７５難」
〈基本証〉肺虚肝実証・脾虚肝実証
※「陰盛」「陰実」については今後の臨床研究が必要である。
我々の臨床室で一番多いのは陽虚証であり、それに伴って陰実証も増加している。、体力が低下していること、環境ホルモンやオゾン層破壊による紫外線増加など新たに色々な病因が錯綜していること、薬や栄養剤を飲んでいる人が多いことなど、そのために陽虚証を呈する人が増え、それが進んだ状態として陰実証が多くなってきているのではないか。日々の臨床現場を想定していただくとわかるように、脉を診ながら身体を触ると冷たい、この冷えは肺気の虚、つまり陽気虚である。脉は大体において沈んで虚、または数、進行すると遅、そんな人が多い。陰実証になるとこの沈んだ脉に?を帯びて若干堅い実脉を呈する。フクフク然として決して強くはないがいつまで押さえても消えない脉である。また純然たる陽実証は意外と少ない。これは陽実証の段階で薬を飲んでしまうとか、病因的に内傷が強いとかの理由で陽虚証になってしまうのである。脉は沈んで?を帯びたり結滞したりというような形を取る。
○陽虚証の基本病理は
① 陽の部位の陽気（衛気・営気）が不足した状態 ②陰の部位の陽気（血）が不足した状態の二通りで、基本病症は虚寒（冷え）である。 このように陽虚が増えていると言っても、いきなり陽虚になるのではなく、その前提には陰虚がある。
陽虚証の基本病症は、全身の倦怠感・皮膚寒症（皮膚を触ると冷たい）・食欲不振（食べてもすぐ満腹）・少気頼言（繰言を言う）・悪寒（寒くないのにぞくぞくする）・口渇なし・自汗（午前０時からの陽の時間）・小便清長・四肢厥冷・遺精・眩暈（たちくらみ）・足汗（冷え）・全身の浮腫・頭重痛・陽虚喘（冷えると咳が出る）・陽虚の発熱（微熱が続く）・腰痛（慢性の鈍痛）など。総じて冷えと停滞・全体的な機能低下の病症である。病症をいちいち憶えなくても、陽気が少なくなったために温める力が無くなって冷えるという基本的な病理がわかっていれば理解できるはずである。また、陰虚が前提になっているのだから当然陰虚の代表病症である消痩もあらわれる。
○陰虚証の基本病症は虚熱（内熱）である。この熱がどこから来るかという基本病理としては、①精気の不足 ②津液の不足
虚熱があるから脉状は浮いて虚して大きいことが多い。津液は水であり、これには冷やす作用があるから不足すると熱が多くなる。この熱は陰の熱であるから内熱、陰虚だから虚熱ということになる。陰虚の代表は腎虚証であり、腎陰虚の脉状を想定すると、他の陰虚もわかってくる。
陰虚証の基本病症は虚熱病症であるが、一番の代表は皮膚枯燥である。熱には上昇性があるから表に浮いてくる。そのために表面の水気が取られ老人特有の枯燥した皮膚になる。それから消痩。普通に食事していて食欲があっても自然にやせてくる。年取った人に久しぶりに会うとやせたと感じるが、本人は至って元気、年を取るということは陰虚になるということであるからこれで自然なのである。朝起きると口や喉が渇くとか、夜、何回も目が覚めて眠りが浅い、五心煩熱といって手足の掌や胸中がもやもやするとか、寝汗、便秘などすべて陰虚の病症である。
陰虚は老人になったら一種の生理的現象で、六十歳過ぎた人ならまず陰虚があるから、カルテ記載のおりにはこのような病症が必ずある。ただ残念ながら今の医療制度では六十歳以上の十人中八人か九人は薬か栄養剤を飲んでおり、これらの口から入るものは全て水毒といって湿邪になるから、健康や長生きのためにと思って、反って陽虚になってしまう、そんな皮肉な現象になっている。陰虚の典型や老人の脉は浮いて大きくて弱いことが多いが、こういう場合は沈んで?を帯びて、皮膚を触ると冷たく、なおかつ枯燥している。水毒がさらに増すと、陰実証を呈するようになるというケースもある。
実際、陽虚証と陰実証の病症は似たところが多い。臨床現場では陰実証の患者さんに陽虚証の治療を施していてもいつのまにか治ってくることさえある。
このように、陽虚証や陰実証、これには血熱や血実・?血がからんで、特に女性の更年期などはまず陰実を頭に置いた方がいいのだが、その大本には陰虚証がある。
４．浮沈脉の脉証と病理について
陰虚、陽虚は漢方病理の基本である。陰虚、陽虚をいかに理解するかにより陰実・陽実も容易に分かってくる。陰虚、陽虚を正しく理解するためには浮脉、沈脉の脉証を考えなければならない。
１．浮脉について
浮脉とは基本的に風邪・表病を現す脉である。陰陽脉の分類では陽に属する。臨床の現場では、証・選穴や手法が正しければ中位に沈んで、意外と正脉になり易い。
〇浮虚の脉証について
浮脉は肺金の正脉であり毛脉に通じる。はっきりと輪郭が出ていない方が良いとされる。輪郭が出ているのは邪が入っているということである。脉全体が中脉よりもやや上にある。
『脉法指南』では浮脉（この場合は浮虚と考えた方がいいと思われる）のことを「元陽虚極シテ真陰不足ノ脉也」という。元陽虚極とは三焦の虚を示し、真陰不足とは腎虚を指している。『診家枢要』には「浮虚ハ原気不足ノ脉也」とある。これも三焦と腎の虚を指す。腎虚は陰虚（肝・腎・肺・脾・心包虚）の代表であるから陰虚と言って良い。
〇浮実の脉証について
『診家枢要』に「浮ニシテ力アルハ風ナリ。中風、傷風ヲ主ル」とあるとおり、浮いて実の脉は外邪の風邪をあらわしている。
臨床的には風熱・風寒の病邪により悪風・悪寒・発熱・麻痺・不仁・口渇・頭痛・身痛など陽実の病症を発する。
陽実とは、陽の部（陽経・府・上部・皮膚等）に邪気や血等が充満し働きが悪くなり実熱を発する状態である。
２．沈脉について
沈脉とは浮脉の反対の脉である。『脉経』で「之ヲ挙ゲレバ不足、之ヲ按ズレバ有余」としているとおり、脉全体または中脉の位置が脉診部の中間より下に位置する脉状である。脉診部に当てた指を浮かせてくると虚ろな感じがするが、沈めていっても簡単には消えない脉である。
季節でいえば冬の脉である。五蔵では腎水の大過脉である。病証としては蔵病や陰病を現す脉状である。『難経』の陰陽脉状の分類では陰に属する。
病脉としての沈脉は、浮脉と違ってそう簡単には中位に浮かない、継続的治療を要する脉である。また、気を漏らしたり選穴を誤ったりして脉が開いたときにも、中位に浮いてきたようにみえるのでよく観察しなければならない。遅数・虚実など他の脉状との組み合わせから、常に病理を考えながら証や選穴につなげなければならない。
病理としては、ひとことでいえば陽気衰である。特に陰の部においての陽気が虚している。陰の邪（寒・湿）が蔵・陰経・腹中に侵襲してきている脉でもある。
また、沈脉の陰陽の気は陽気が裏に閉じ込められて表面に出てこられないという場合もある。このときも、遅数脉との兼ね合いがあるが、大体は働きが低下して冷え・停滞の病症になってくる。
〇沈虚の脉証について
「沈細ハ少気トナス、沈遅ハ痼冷トナス」（『診家枢要』）
これは陽気虚による『冷』を示すもので、臨床的病証としては陰経や藏府に問題があり陽が冷えている。先の言葉でいえば裏の虚を意味 する。そして身体がそれだけ抵抗力を失っていると寒邪が当然入ってくるから、身体の痛みや水分の貯留による全身の浮腫などの病症を 現してくる。だから逆に脉証の沈虚は病因としては「寒湿の邪」を表すと考えてもいいだろう。寒湿の邪というのは、平たく言えば冷えであ り水である。水分の邪とは「飲食の邪」でもある。
陽虚外寒証の基本病症は、総じて冷えと停滞・全体的な機能低下の病症である。病症をいちいち憶えなくても、陽気が少なくなったため に温める力が無くなって冷えるという基本的な病理がわかっていれば理解できるはずである。また、陰虚が前提になっているのだから当然 陰虚の代表病症である消痩もあらわれる。
〇沈実の脉証について
沈実の脉証で、一番問題になるのは陰実証・陰盛証とのからみである。
「沈ニシテ力アルハ実トナス」（『脉論口訣』）。「沈ハ陰逆・陽鬱ノ候トナシ、実トナシ、寒トナシ、気トナシ、水トナシ、停飲トナシ、脇脹ト ナシ、厥逆トナシ、洞泄トナス。沈滑ハ宿食トナス。沈ニシテ数ハ内熱ニシテ、沈ニシテ遅ハ内寒ナリ。沈ニシテ弦ハ心腹ガ冷痛スルナ リ」（『診家枢要』）
沈で力のある脉は『実』であるという。これは血が陰藏に凝るということ、藏府のどこかに熱や血が停滞していることを示す。つまり「陰実」の 脉である。
臨床的病証は、裏の実熱を意味する。もちろんこの場合の脉には数が絡むと思われる。病邪が裏に潜伏して実証を呈しているのである。
５．脉状診と脉差診（虚実診）について
漢方医学の脉診は脉状診が基本である。脉差診は文献にはなく、現代的に考案された診察法である。この脉診は、経絡治療を創立した先師により「比較脉診」として臨床応用されたものであり、名称がいつのまにか「脉差診」に変わったものと理解している。
脉状診の基本には祖脉がある。経絡治療学会では『類経』の唱える六祖脉（浮沈遅数虚実）を採用している。この中の虚実がくせものなのだ。祖脉の文献には他にも『素問』『霊枢』『難経』をはじめとして『診家枢要』『増補脉論口訣』などがあるが、この中で祖脉に虚実を入れるのは『類経』だけなのである。経絡治療学会がなぜこの六祖脉を採用したのか。これは経絡治療学会が唱えた脉診法の基本が脉差診（比較脉診）であり、その文献が『難経』69難であったことに関係がある。
八木下勝之助先生が講演に呼ばれた際に、『経絡治療とは虚実をわきまえて補瀉するのみである』とだけ言って帰ったという有名な話があるが、そのために脉状として何が必要かといえば虚実だけで良いのだということで、これの論拠として例の『難経』69難の「虚するものはその母を補い、実するものはその子を瀉せ」の一節を発見した。こうして虚実さえわかれば他の脉状など捉えなくても治療ができるということになってしまって、六祖脉に虚実を入れている『類経』に飛びついた。私はそう思っている。
要するに他の脉状診を入れると難しくなるし、脉診を広めるためには簡単にする必要があった。たとえば証を決める場合に、虚実＝強弱として、左手関上と尺中が弱いから肝虚証という具合に、簡単に証がでてきて治療もできる。では六祖脉の残りの浮沈遅数はどうしようかというと、これは刺法論と簡単な病症の捉え方に回した。浮脉ならば浅刺、浮いて数なら速刺速抜、沈遅なら留置鍼。浮脉なら表病で病は陽の部位にあるし、沈脉なら陰病で病は陰の部位にある、そんなふうに六祖脉をまとめあげたものと思う。
しかし、六祖脉の中でも虚実脉はそれ単一では出ない。今後脉状診を検討していく上では、浮にして虚とか沈にして実というように、他の脉状と合わせて表現されるべきものである。従って、虚実脉をあえて単独に祖脉として区分けする必要は無いと思われる。ただ病理の段階で、浮数にして虚の場合・実の場合にそれぞれどうなるか、その虚実の兼ね合いにこそ、「虚実をわきまえて補瀉をする」古典医学の原点がある。
以上のことから、私は八祖脉（浮沈遅数虚実滑?）から虚実を除き、それに弦脉を加えた七脉状を基本として、脉状・脉証論を構築したいと考えている。
虚実の脉状についてもう少し考察しておきたい。虚実について臨床の中で考えてみると、これには病証的な捉え方と脉論的な捉え方とがあり、それぞれの観点でどういう事を意味するのかをはっきりさせなければならない。
虚とは一言でいえば、物の不足した状態を言う。これを臨床的にいえば、気血津液が不足した状態。我々の治療対象は気血津液であり、その調整が目的であるからこれは当然である。
実脉の意味は停滞・充満である。臨床的にいうと、気血の停滞・充満で病症は熱になる。
この時、血の中に津液を入れるかどうか。我々が虚実を分けるのは、虚は補い実は瀉すという規定に基づくのだが、脉が強くて実脉にみえるが瀉法ができない場合がある。津液が停滞・充満した場合は、脉がしっかり大きくて強くても身体は冷えている、このように強い脉を打っていても同時に身体が冷えている場合は瀉せない。こういう実も、ひとまず実の意味の中に入れておく方がいいだろう。
６．まとめ
漢方鍼医会では入門部と研修部に分けて臨床研修を実践している。
入門部では、漢方医学の基礎講義を元に実技研修を通して「手から手へ」の講習を行い、研修部では、臨床実践の研修を行っている。研修の内容は、脉診のみではなく総合的な研修である。患者の病症や体表観察、脉診等により病理を考察し「証」決定を行い、鍼治療の実践を通して臨床の適否を研修するのである。
脉診をはじめ漢方医学の臨床学術は、気血津液、衛気営気を基本とした漢方病理の正しい理解からはじめなければ修得は出来ないものと思う。この学術の修得は、一朝一夕にはいかない。大地にしっかりと足を踏みしめての臨床研修が望まれる。
【参考文献】
漢方鍼医（漢方鍼医会編）１９９４～２００１年
素問・霊枢（日本経絡学会編）１９９２年
難経解説（東洋学術出版社）１９８２年
日本鍼灸医学・基礎編（経絡治療学会編）１９９７年
日本鍼灸医学・臨床編（経絡治療学会編）２００１年
古典の学び方（池田政一著 医道の日本社）１９９３年
日本経絡学会誌（日本経絡学会編）
日本伝統鍼灸学会雑誌（日本伝統鍼灸学会編）その他
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