排卵障害 　/ 多のう胞性卵巣症候群 　/　高プロラクチン血症
甲状腺機能(更新・低下)　 / 卵巣機能不全
黄体機能不全　/ 卵管障害（狭窄、閉塞）　/ 子宮内膜症
ポリープ / 子宮筋腫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※その他　　　　　　　　　　

二相性 / 一相性 / ギザギザ

・定期(約　　　　　日) / 不定期(　　　　日〜　　　日の間 ）
　約３ヶ月に一度 / 半年以上こない
・出血期間　　　　　日
・月経量　( 多い / 普通　/ 少ない )
・月経の質　( 赤色 / 暗赤色 / 黒 / レバーの状態 / 薄い )
・月経痛　( 非常に強い / 強い / あまり気にならない )
・鎮痛剤の使用頻度　(　　　　　　　　　　　　　）
・生理時には必ず頭痛がある／下痢になる

・冷えの気になる部位はどこですか→ 下肢・腰・上肢・腹部・全身
・過去に大きな病気や怪我はありますか？また持病やアレルギーはありますか
　→
・その他

 

◆ご主人について
・生年月日　　　年 　　月生まれ　　　　 歳
・ご結婚はいつですか　　　年　 　　月
・妊娠を希望されてから何年になりますか　　年くらい
・精液検査はされましたか？

 

※その他
・今までに不妊治療を受診されたことは・・・○印をお願いします。
1.不妊治療専門医
2.鍼灸治療
3.漢方薬
4.マッサージ・整体・カイロ
◆治療の終了をいつまでと決めている　　　年　　月頃までに