◆ご記入しお持ち下さい。ご来院の際には必ずご予約をお取り下さい　　　　　　◆◆03-5303-9833

令和　　　年　　　月　　　日

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　※該当するものに○印をお願いします

　●食欲→旺盛　普通　少し　　●便通→１日　　　回　　硬い　軟らかい　下痢　　便秘　

　●睡眠→眠れない　寝付が悪い　目覚め易い　寝起が悪い　眠りが浅い 　　 ※ 睡眠時間( 　　　時間)

　●生理→順調　不順　無し(　　　月前から) 　　・生理痛→　有り　無し　・おりものが多い　・不正出血あり

　●小水(尿)→多い　少ない　切れ悪い　失禁　夜間頻尿あり　　

　●たん→多い　少ない　※色→透明　黄　白　黒　　・血が混じる

　●体質→寒がり　熱がり　のぼせ性　かぜをひきやすい　疲れやすい　汗をかきやすい　　

　●冷える場所→上肢　下肢　腰部　背中　腹部　　・その他→

　●こり→くび　肩　背　その他　　　　　●痛み→頭　くび　肩　背　腰　腹　ひざ　足首　その他　

　●その他の症状→頭重　めまい　立ちくらみ　　しびれ（　　　　　　　　)　　麻痺( 　　　　　　　　　)　　

　●嗜好品→酒・ビール・たばこ・コーヒー・その他　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　東洋医学→はり灸・漢方薬・整体・マッサージ・指圧・その他

　西洋医学→入院・薬・手術・その他　　　　※手術

　◆今までに罹った病気→

　※肝炎などの感染症に罹ったことが　→　有る(Ａ・B・C・E・その他)　・　ない