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※ メモ紙に記入されても結構です。
当店ではお客様のプライバシー保護に努めております。ご記入内容が第３者に渡ったり、営利目的に利用される
事はありません。（当店より案内等は除く）
ただいま切手による受付を休止しております。お客様各位には大変ご迷惑をおかけ致しま
すが小為替にてお願いいたします。
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オーダーカルテ |
〒
住所 |
| 氏名 |
TEL |
| E-mail
@ |
| タイトル |
アーティスト名 |
必項！症状（何曲目に異常があるかなど具体的にご記入して下さい）
※テストをスムーズに行う為に必要です。ご記入で無い場合、外見判断のみとなる場合があります |
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音楽CD 、 CD-ROM 、
DVD 、ゲームソフト 、その他 |
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希望返送方法（いずれかお選びください）
（ 普通郵便 ） （ 簡易書留 ） （ 郵パック ） （ 宅急便 ）
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※参考 計算表 （未記入でも結構です）
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治療費単価
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× 枚数
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+ 返送料
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合計
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円
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枚
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円
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円
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親権者署名（未成年者は必要です）
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注意事項に→
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同意する ・ 同意しない
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この部分を切り取って貼り付けて使用してください
あて先 〒819-1323
福岡県糸島郡志摩町大字小金丸2839-1
「CDの病院」サテライト福岡 行き
（旧）光ディスク研究所
(柴田宛)
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