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井上 久 patient's club, early diagnosis |
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井上久医療部長が、日本ＡＳ友の会会員を含む全国のＡＳ患者に 対して行ったアンケート結果をもとに、臨床医学雑誌『リウマチ科』に、 「わが国の強直性脊椎炎の実態」と題した論文を寄稿しました。発行元の 「科学評論社」の許可を得て、その全文を転載致します。 なお、この要旨は、井上医療部長によって、平成14年7月に韓国で開催 された日韓整形外科合同シンポジウムにおいても発表されました。 はじめに 強直性脊椎炎（以下ＡＳ）は、わが国での有病率が0.0065％1)と、 「ＡＳはcommon disease」といわれる欧米白人（有病率0.1〜0.2％）に比べ、 患者数がきわめて少ない疾患である。1991年に「日本ＡＳ研究会」が発足し、 これに伴い患者会である「日本ＡＳ友の会」も設立された。 本会は、ＡＳを含めた血清反応陰性脊椎関節炎の患者とその家族や賛同者で 構成され、現在会員数は297名（患者会員219名）で、医学界はもとより一般 社会への本疾患の啓発、情報提供・交換、医学研究への協力、会員相互の親睦 などに活発な活動を行っている。また、筆者自身がＡＳ患者であることから、 順天堂大学整形外科においてＡＳ専門外来を開設している。 本疾患の系統的な解説は成書に譲り、今回はＡＳ患者151名に対してアンケート 調査を行ったので、この集計結果につき報告し、併せて、わが国のＡＳ患者を 取り巻く問題点、さらには早期発見のコツや診療上の留意点などについて 提言したい。 調査方法 順天堂大学整形外科・ＡＳ診の登録患者の中から、NewYork基準および東京 特殊疾病（難病）申請のための診断基準を満たしたＡＳ患者と、日本ＡＳ 友の会会員で、診断された医療機関・主治医名や本人からの病歴・病状聴取 内容により、筆者がＡＳと確信をもった患者を対象にアンケート調査を行い、 その結果を分析した。 結果
回答者は、男性131名（16歳〜77歳、平均46.1歳）、女性20名（23歳〜85歳、 平均55.9歳）の合計151名であった、調査対象者の男女比は6.5：１と、過去の わが国の統計における男女比とほぼ同じ数値となったが、欧米では3〜3.5：１ という報告が多く、近年、1990年以降の診断率の向上によりその男女比が１：１ になっているというFeldtkellerらの報告もある2)。患者の出生地 にとくに偏りはみられなかった。 初発年齢は、男性が平均23.0歳（9〜52歳）、女性が平均24.8歳（11〜46歳） で、20歳以下での発症が44.7％、30歳以下が82.7％と、ほとんどが10代、20代 で発症している。ＡＳは症例により多彩な病状経過をとるために予後の予測が 困難な疾病であるが、患者自身の印象によるその後の病状経過については、 進行・増悪型1.7％、多周期型35.0％、初期増悪→プラトー型43.3％、単周期 型20.0％であった。 高齢患者の大部分が40歳を過ぎて病勢が鎮静化したという印象を持っている ようである。しかし、50歳を過ぎてから臨床症状および血液検査所見ともに 悪化する例も稀にみられた。 初発部位は（重複あり）、腰痛46.0％、背部痛9.6％、臀部・座骨神経痛 6.2％、頸部痛6.2％で、股・膝・足・肩関節などの末梢関節炎で発症した ものがそれぞれ28.1％、11.0％、8.2％、6.0％あり、診断に当たっては、 「脊椎炎」とは言うものの末梢関節炎で発症する場合も少なくない点に 留意すべきである。 その他、それまで激しい痛みをほとんど感じることなく、中年以降に なって脊柱可動域制限の主訴で医療機関を初めて訪れた例、ブドウ膜炎 が先行した例なども僅かに見られた。 アキレス腱付着部、足底腱膜付着部、大腿骨大転子部（中殿筋付着部）、 腸骨稜、棘突起その他のいわゆる靱帯付着部（enthesis）の疼痛・圧痛は、 経過中に出現することはあっても初発症状としては稀のようである。 初発時に発熱がみられた例は2.7％あり、比較的重症例に多かった。 初診時につけられた病名としては（患者申告のまま）、「椎間板 ヘルニア」（手術施行例もあり）と「リウマチ」が多かったが、 実際には「不明・異常なし」といわれたケースがもっとも多かった。 ６例が「結核」と診断され抗結核療法を受けていた。 初期には症状の波が激しいため、「心身症」「自律神経失調症」 「成長痛」「疲労」といわれたり、中には、医師により「怠け病」 といわれ、精神科に通院した不幸なケースもある。「初診時に 強直性脊椎炎といわれた」と回答したのは約１例のみであった。 初発から確定診断までの期間は、１年以内が9.2％で、平均約 10年であり、診断が下されずに原因不明の疼痛に悩まされ、病院 を転々とするというわが国のＡＳ患者の実状が浮き彫りにされた。 この点は、患者会の会員数が１万６千人でＡＳ先進国と言われる ドイツにおいても大差はないようで、診断の遅れは国の如何に かかわらず共通の問題である。 これに対して、リウマチ友の会発行の「2000年リウマチ白書」 によれば、関節リウマチ患者は、発症１年以内ですでに86.7％ が診断されている3)。 しかし、わが国でも、患者会の活動、マスコミやインターネット などによる医学界への啓発努力により、早期にＡＳと診断され、 疾患に関する情報を得ることができ、自分の戦う相手を知ること によって心理的に救われる患者が増えつつあることは確実に実感 される。 一般に、本疾患の家族発生率は10数％とされているが、「家族 にもＡＳ患者がいる」と答えたのは7.9％であった。わが国における 診断率の低さ、とくに女性では軽症例が多いために見逃されている 患者が少なくないことを考慮に入れると、実際の数値は、より高い ものになると推測される。 ＡＳの診療経験から、思春期に激しいスポーツをやっていたと いう患者が多い印象を持っていたが、今回のアンケート調査でも 「振り返って考えると、初発の契機はスポーツ、または怪我だった」 と答えたものが多かった。 また、今回の調査では、発症後妊娠・分娩を経験した女性患者 は１名のみであったが、経過中、症状の軽減をみたとのことである。 ＡＳにおける妊娠の病状への影響はＲＡほど大きくないとされて いるが、21％が発症に関連し、末梢関節炎を伴うＡＳでは妊娠に より病状が悪化するケースがあり、また60％のケースで分娩後 ６か月以内に病状の悪化をみたといった報告もある4)。 日本人のHLA-B27の出現率は0.4〜1％と、有病率とともに諸外国 に比べてきわめて低いが5)、ＡＳ患者における陽性率 としては、今回の調査でも90.2％と、これまでの多くの報告と 変わりなかった。 しかしながら、自分自身てHLAのタイプを把握している患者は 約半数に過ぎず、医療側、患者側の診療・受療姿勢に問題がある と考える。日頃、診察室では、HLAkのタイプの他に、最近の赤沈 値やCRP値、さらには服用中の薬の名前と副作用の既往の有無と 内容ぐらいは把握しておくように指導している。 ブドウ膜炎の既往は42％にあり、本人申告による発症・再発 回数は１回から50回と幅がある。自然気胸が2.7％に、尿路結石 が5.5％にみられたが、これは成書に書かれることは少ないもの の時にみられる合併症である。 前者はＡＳ患者は色白ヤセ型が多いといった体質的傾向が類似 しているため、そして後者は脊椎骨への力学的負荷の減少や体動 が少ないことに起因すると推測される。 76.8％が現在通院中で（リウマチ白書…98.8％）、主治医の 専門科は整形外科が80.0％（同…49.8％）、リウマチ・膠原病 内科が16.5％（同…33.1％）、その他が5.5％（同…11.0％）で ある。 現在、薬物を使用しているのは71.0％で（同…89.2％）で、 全例がＮＳＡＩＤｓを使用していた。そのうちジクロフェナクと インドメタシンが過半数を占め、座薬常用例は11.5％あった。 非ステロイド系抗炎症薬（ＮＳＡＩＤｓ）以外の薬剤の使用経験は、 ステロイド剤が29.1％（全例プレドニゾロン）、サラゾスルファピリジン （ＳＡＳＰ）が9.3％、メトトレキサート（ＭＴＸ）が2.6％である。 ちなみに、「過去にもっとも有効と感じた薬は？」という問いに 対しては、ボルタレン®との回答が圧倒的に多く、 次にステロイド剤であった。 これらの薬物により鎮痛療法を行いつつ積極的な運動療法・ 社会活動を励行することにより、重度の脊柱変形や機能障害を ある程度防止できるものと思われ、事実、以前みられような 重篤な症例は減少傾向にあると感じている。「どうせ治らない から」と、治療を受けず病勢に流されるままの人生を送っている 若い患者には、丁寧な病態説明と運動指導、さらには社会生活 面に関する医学的見地からの助言が大切である。 漢方薬、民間薬、鍼灸、整体、指圧・マッサージ、カイロ プラクティック、気功、冷凍療法などの代替療法の経験者51.0 ％（同…49.1％）で、その効果は、漢方療法により継続的寛解 を得ているという数例以外、ほとんどが無効か、あるいは有効 であったとしても一時的との回答だった。 手術を受けたことがあるケースは14.6％と、52.2％のＲＡに 比べて低く、その95％が人工股関節置換術で、両側実施例は半数 であった。その他に人工膝関節置換術、人工肘関節置換術、脊椎 矯正骨切り術などが散見された。 人工関節が全手術例の約７割、その他に滑膜切除術、足趾形成 術、手指の腱手術、頸椎固定術など多彩な手術が行われているＲＡ と異なり3)、関節に関する手術は、関節に対する手術 は、若年者であっても人工関節に選択肢が限られているのがＡＳの 特徴である。20代での実施例も散見された。 人工関節置換術は、材質、技術とも目ざましい発達を遂げたと言え、 まだ多くの問題をはらむ治療法ではあるが、他の選択肢に乏しく、 働き盛りの男性に多いことと相まって、ＱＯＬ向上に伴う“人生の 充実”を図るためＡＳにおける若年者に対する実施は許されても よいものと考えられる。実際に、実施後の患者自身の満足度も高い。 既婚者は70.0％、家族と同居が89.0％、独居は10.3％で、ＡＤＬ については、「ほぼ不自由無し」が27.5％、「不自由であるがほぼ 自立している」が57.7％、「時に介助が必要」が13.4％、「身の回り の動作にほぼすべて介助が必要」が1.3％であった。アンケートの 回答に基づきＡＳ患者に特有の機能障害を表１に示す。 これらはリウマチ専門医にでさえ理解されていないものであり、 また、公共の障害者用施設においてまったく配慮がなされていない のが現状である。 表１ 脊柱可動域制限による特徴的なＡＤＬ障害 うがいができない 上方を見られず、公共の表示（看板など）が見られない 上にある物を取れない 上目使い、目だけで人を追ったり、 椅子にそっくりかえって座るため横柄な態度に見られる 寝返り困難、臥位からの立ち上がりが困難 臥床困難なために寝具に工夫が必要 しゃがめない、落ちた物を拾えない 靴下を履けない、足の爪切りができない 頸部の回旋が困難なために自動車の運転が危険 総合的に和式生活が困難 42.5％が（同…61.5％）障害者手帳の交付を受けており、その 約半数が２級以上である。麻痺性疾患などと異なり、脊柱の不良 肢位強直という特殊な病態のために認定医が診断書作成の際に とまどうようであるが、日常生活の制限を強いる疼痛や筋硬直 などの症状とも併せ、独歩可能距離や「立ち上がることが困難 なもの」といった観点から記載・作成すれば、体幹機能障害と して比較的容易に設定が受けられるようである。 また、東京都においてのみ本疾患が難病に指定され医療券が 発行されているが、指定を受けている患者は約半数であった。 この理由としては、ほとんどがＮＳＡＩＤｓの服用のみの治療で あり、入院・手術がない限り高額な医療費がかからないからと いう回答が多かった。 男は74.8％、女は25.0％が職業に就いており、リウマチ白書 における20.6％に比べ高い数値であるが、両疾患の間での病態 ・障害の性質の違い、そしてＡＳは男性患者に多いためと思わ れる。就労状況については、「全く支障なく一般人と同じに 可能」が41.7％、「支障・苦痛はあるが、なんとか就労可能」 が44.7％、「業務内容・時間、その他特殊条件下でのみ可能」 が13.6％であり、また、26.8％がＡＳのために転職・退職した ことがあると答えている。 最後に、医学界への希望・注文について記入する欄を設けたが、 原因究明・根治療法の開発への期待や各科間での密な診療連携に 関する希望、そして医師による病態説明・療養指導が少なすぎる という不満など、慢性疾患患者の間で通常見られるもの以外に、 医師の本疾患の認識度の向上をという願望が多かったのは、 わが国におけるＡＳ患者の置かれた境遇を表している。 早期診断のコツ 筆者の臨床経験から表２にあるものを早期診断の糸口と してあげたい。現在使われているいくつかの診断基準は、早期診断 にとってはさほど有効とは思われない。持続する腰背部痛があげ られているものが多いが、とくに病状の波が激しい初期、あるいは 末梢関節炎で発症するケースには合致しない場合も多い。 仙腸関節疼痛、あるいは各種誘発テストの陽性率は意外に低い ものである。また、ＮＳＡＩＤｓが有効であるという項目も あげられているが、初期の激痛発作時には無効であることが多い 表２ 早期診断の手掛かり
表２における特徴的な臨床像を呈するケースに対して、
安静時よりも運動時に疼痛が軽減する傾向は本疾患の特徴と言え、英国の 患者会の会報には、ＡＳに適した職業は消防士と警察官とあるほどである。 この観点から、発熱時や炎症極期を除き、むしろ安静を避け積極的に運動 や社会活動を行うよう指導することが、治療上、そして精神衛生上も肝要と 考えられる。 Ｘ線検査における仙腸関節炎像については（関節面不整像や骨骨化像、 時に関節裂隙開大像など）、レントゲンフィルムから少し離れて注意深く 観察すれば、内科医でも比較的容易に初期変化をみつけることができる。 ＣＴやＭＲＩでも初期の仙腸関節炎像を発見できるが、仙腸関節の正常 範囲像の検討がいまだ不足している状況下では過剰診断の危険もあり、 また、他の疾患でも仙腸関節炎像が出現し得るので、その有用性はあまり 高くない。初期であっても、単純Ｘ線検査で十分と考えられる。 腰椎の椎間関節の癒合は比較的早期から見られるが、椎体のsquaring、 靱帯付着部のflaring、syndesmophyteなどは初期に出現することは少なく、 したがって、早期診断にさして有効とは思えない。なお、骨シンチ グラフィー検査については、仙腸関節は本来集積し易い部位であるために 偽陽性も多く、診断の助けにはなりにくい。 おわりに ＡＳは、わが国ではその有病率が極端に低いため、医師の間での認識が 乏しく、したがって発見・診断が遅れるため、若いＡＳ患者が数多く 埋もれているものと推察される。 メトトレキサート（ＭＴＸ）や抗ＴＮＦαなど、ＲＡのみならずＡＳに 関しても劇的効果が期待できる薬剤が使用されつつあるが、ＡＳに関しては、 いまだ強直抑止などの効果が確認された段階ではなく、ある次期は症状が 激しくとも、本来、病状の波が激しい疾患であり、時間の経過とともに激痛 が自然に治まることが多いことから、その適応には慎重であるべきである。 ＲＡと異なり、一部の重症例を除き、非ステロイド系抗炎症薬 （ＮＳＡＩＤｓ）を基本にサラゾスルファピリジン（ＳＡＳＰ）やステロイド剤 で十分コントロール可能な疾患と考えられる。 患者の声を聞くと、原因究明・根本治療法開発もさることながら、早期発見と 適切な療養指導がＡＳ患者の診療においてもっとも大切であると感じられる。 初発から確定診断まで平均10年というアンケート結果は、本疾患の初期診断が いかに困難であるかを物語るものであるが、診察医の頭の隅にＡＳが思い浮かび さえすれば、診断はそれほど困難なものではない。 医者の誤診や見逃しにより、原因不明の激痛に悩まされるものの周囲の理解が 得られず、人知れず悶々として生活を送っている働き盛りの若いＡＳ患者が後を 絶たない。患者本人がＡＳを理解し、かつ共存しながら充実した人生を送るため には、いかに本疾患における早期診断が大切なことであるかを改めて強調したい。 患者会である日本ＡＳ友の会の事務局では（Tel.****-**-****、 Fax.0422-49-6817 井上久 宅気付）、常時、患者からの相談を受け付けており、 また、インターネット上のホームページも開設し （http://www5b.biglobe.ne.jp/~asweb/）、本疾患の啓発に努めているので、 是非利用するよう勧めていただければ幸いである。 なお、原因究明・根治療法開発をめざし、現在、順天堂大学整形外科ＡＳ診と 理化学研究所との共同研究として「強直性脊椎炎の遺伝子解析研究」が進行中 である。最低でも200例のＡＳ患者の血液が必要であるが、わが国でこれだけの 検体を集めることは至難の技であるため、順天堂大学整形外科ＡＳ診への患者 紹介による本研究へのご協力をお願いして稿を終えたい。 文献
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